北京市社区护士职业倦怠现状调查及其影响因素分析

张志军，刘朝杰

职业倦怠（job burnout）是一种长期处于工作压力状态下的心身和情感疲惫综合征，主要表现为情感衰竭（emotional exhaustion）、去个性化（depersonalization）和个人成就感降低（personal accomplishment）［1］。护理职业是一项对情感投入要求较高的工作，护士是职业倦怠的易感、高发人群［2］，职业倦怠不仅对护士个人身心健康造成危害，还会降低护理服务质量［3］，甚至可能影响组织机构护理队伍的稳定。国内外对于医院护士的职业倦怠问题做了大量深入细致的研究，有文献表明：国内护士职业倦怠发生率高达55.1%～59.1%［4］，但是国内对于社区护士的调查研究较少，基本处于刚起步的阶段。社区护理是社区卫生服务的重要组成部分，其工作性质及职能、业务范围等与医院护士截然不同，社区护理牵涉人群整体健康问题而非单纯的医疗问题，因此社区护士的工作负荷更重、压力更大，职业倦怠问题日益凸显［5-8］，社区护士的职业状态关系到护理工作质量，影响着社区卫生服务功能的有效实现［5］。本研究通过对北京市5家社区卫生服务机构社区护士职业倦怠的现状及其影响因素进行调查研究，提出在现行机制下基层卫生机构降低社区护士职业倦怠水平的可行性策略。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2016年3—4月，采用随机整群抽样的方法，按照事前随机编组的方法，把北京市丰台区14家公立社区卫生服务中心分为3个群，从中随机抽取1个群：包括蒲黄榆、右安门、铁营、丰台及马家堡等5家社区卫生服务中心，把这5家社区卫生服务中心的所有社区护士作为调查对象。纳入标准：在本单位注册，具有社区护士执业证书的一线护理人员，自愿参与调查并能够独立完成调查问卷。排除标准：对本调查无积极性，拒绝参与；有行政职务，不从事临床一线工作的护理人员。

1.2 调查方法

1.2.1 调查问卷 采用问卷进行调查，问卷包括两个部分。（1）社区护士一般情况调查，包括性别、年龄、婚姻状况、职称、聘用方式、受教育程度、工作科室、岗位工龄、每周工作时间、每天与患者接触时间、每天身体锻炼时间、月收入、认为个人收入与工作有关联等。（2）社区护士职业倦怠状况，采用美国M氏职业倦怠量表（Malasch Burnout Inventory，MBI），中文版是由香港彭美慈翻译的版本，并由陈素坤［9］引入内地，MBI包括22个条目，3个维度，即情感衰竭（9个条目）、去人性化（5个条目）、个人成就感（8个条目），采用7级评分法，0分代表从来没有，6分代表每天均有。情感衰竭维度得分＜19分为轻度情感衰竭，19～26分为中度情感衰竭，>26分为高度情感衰竭；去个性化维度得分＜6分为轻度去个性化，6～9分为中度去个性化，>9分为高度去个性化；个人成就感维度得分>39分为轻度个人成就感降低，34～39分为中度个人成就感降低，＜34分为重度个人成就感降低。其中，情感衰竭、去个性化维度得分越高，个人成就感维度得分越低，表示职业倦怠程度越重。研究表明，中文版MBI总体及3个维度的内部一致性Cronbach's α系数分别为0.868、0.855、0.776、0.834［10］，目前已被国内广泛用作测量护士职业倦怠相关研究的重要工具。

1.2.2 调查方法 利用5家社区卫生服务中心召开护理工作会议或者护士集体业务培训等机会，由经过统一培训的调查员进驻各家机构进行问卷调查。在被调查单位社区护士知情同意的前提下，调查对象独立完成问卷调查，现场完成后立即回收。问卷匿名，除了保留被调查单位便于各机构的管理者了解职业倦怠状况外，其他数据严格保密。共发放问卷135份，回收有效问卷132份，有效回收率为97.8%。

1.2.3 访谈 在项目牵头单位设立领导小组，组织召开全体社区护士项目研讨会，利用头脑风暴的方法广泛收集一线护士、行政人员对当前社区卫生体制下可能导致出现护士职业倦怠的原因及其应对策略或者建议，领导小组对各种原因及对策进行整合归类，核心内容提炼，初步确定在个体、组织和社会3个层面进行深度访谈。选择5家社区卫生服务中心的9位护士长。访谈内容侧重于社区护士在个体、组织和社会3个层面出现职业倦怠的具体原因、表现形式以及初步解决思路。每位护士长只允许选择比较熟悉的某一个层面的一个话题集中谈话，尽可能避免其他层面问题的讨论，同时避免类似话题在与其他护士长的访谈中出现重复。访谈时间为半小时，全程录音。参加人员有领导小组核心成员，每位成员均要详细记录谈话内容，并尽可能使用谈话者的原话记录，不清楚的地方回放录音进行二次补录。

1.3 统计学方法 应用EpiData 3.1软件进行数据录入，采用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用相对数表示；计量资料符合正态分布以（x±s）表示，两组间比较采用t检验；相关性分析采用Pearson直线相关分析或Spearman秩相关分析；影响因素分析采用多元线性回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 北京市社区护士132人，均为女性；年龄＜36岁82人（62.1%），36～45岁26人（19.7%），>45岁24人（18.2%）；婚姻状况：未婚22人（16.7%），已婚110人（83.3%）；职称：初级（护士、护师）94人（71.2%），主管护师及以上38人（28.8%）；聘用方式：正式人员91人（68.9%），合同人员41人（31.1%）；受教育程度：高中6人（4.6%），专科84人（63.6%），本科42人（31.8%）；工作科室：全科门诊96人（72.7%），保健科26人（19.7%），口腔科6人（4.6%），中医科4人（3.0%）；岗位工龄＜6年77人（58.3%），6～ 15年43人（32.6%），>15年 12人（9.1%）；每周工作时间≤40 h 7人（5.3%），>40 h 125人（94.7%）；每天有3/4的时间与患者接触105人（79.5%）；每天身体锻炼时间：＜1 h 47人（35.6%），Ⅰ～Ⅱ h 13人（9.8%），>2 h 3人（2.3%），从来不锻炼69人（52.3%）；月收入：2 000～3 000元30人（22.7%），>3 000～4 000元63人（47.8%），>4 000元39人（29.5%）。116人（87.9%）认为个人收入与工作有关联。

2.2 北京市社区护士职业倦怠程度 132名北京市社区护士情感衰竭维度得分为（19.4±9.6）分，去个性化维度得分为（9.5±6.5）分，个人成就感维度得分为（18.2±5.6）分。其中轻度情感衰竭70人（53.0%），中度情感衰竭31人（23.5%），高度情感衰竭31人（23.5%）；轻度去个性化36人（27.3%），中度去个性化40人（30.3%），高度去个性化56人（42.4%）；轻度个人成就感降低0人，中度个人成就感降低1人（0.8%），重度个人成就感降低131人（99.2%）。

2.3 北京市社区护士职业倦怠得分与美国M常模［11］比较北京市社区护士情感衰竭、个人成就感维度得分较美国M常模降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；北京市社区护士去个性化维度得分较美国M常模升高，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 北京市社区护士职业倦怠得分与美国M常模比较（x±s，分）Table 1 Comparison of MBI scores between community nurses in Beijing and M norm in United States

2.4 北京市社区护士职业倦怠得分与深圳市社区护士［6］比较北京市社区护士情感衰竭、个人成就感维度得分较深圳市社区护士降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；北京市社区护士去个性化维度得分与深圳市社区护士比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.5 北京市社区护士职业倦怠得分与武汉市社区护士［5］比较北京市社区护士情感衰竭维度得分与武汉市社区护士比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；北京市社区护士去个性化维度得分较武汉市社区护士升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；北京市社区护士个人成就感维度得分较武汉市社区护士降低，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表2 北京市社区护士职业倦怠得分与深圳市社区护士比较（x±s，分）Table 2 Comparison of MBI scores between community nurses in Beijing and in Shenzhen

表3 北京市社区护士职业倦怠得分与武汉市社区护士比较（x±s，分）Table 3 Comparison of MBI scores between community nurses in Beijing and in Wuhan

2.6 北京市社区护士职业倦怠得分与一般资料的相关性分析相关性分析结果显示，北京市社区护士情感衰竭维度得分与每天身体锻炼时间呈负相关，与认为个人收入与工作是否有关联有关（P＜0.05）；北京市社区护士去个性化维度得分与岗位工龄、每周工作时间呈正相关，与每天身体锻炼时间呈负相关，与认为个人收入与工作是否有关联有关（P＜0.05）；北京市社区护士个人成就感维度得分与岗位工龄呈正相关，与年龄、每天身体锻炼时间呈负相关（P＜0.05，见表4）。

2.7 北京市社区护士职业倦怠得分影响因素分析 以情感衰竭、去个性化和个人成就感维度得分作为因变量，以相关分析有关的变量年龄、岗位工龄、每周工作时间、每天身体锻炼时间、认为个人收入与工作是否有关联（赋值：是=0，否=1）及情感衰竭、去个性化、个人成就感维度得分等作为自变量，进行多元线性回归分析，结果显示，北京市社区护士去个性化维度得分与情感衰竭维度得分有回归关系；每周工作时间、情感衰竭、个人成就感维度得分与去个性化维度得分有回归关系；年龄、岗位工龄、每天与患者接触时间、去个性化维度得分与个人成就感维度得分有回归关系（P＜0.05，见表5）。

2.8 北京市社区护士长访谈结果 选取9位北京市社区护士长主要在个人、组织和社会3个层面针对可能导致职业倦怠的原因进行访谈，访谈结果见表6。

3 讨论

3.1 北京市社区护士职业倦怠总体呈现中、重度水平 本研究结果显示，北京市社区护士职业倦怠的程度总体上集中在中、重度水平。职业倦怠的主要表现是个人处于身心疲惫的状态，以否定或者玩世不恭的态度消极对待工作，工作热情几乎完全消失，找不到工作的乐趣和价值［12］。我国基层卫生机构改革以来，医院护士通过社区护士岗位培训，逐渐转变为“具备向个人、家庭和社区提供综合性、连续性、协调性和高情感性护理服务”的社区护士［13］。一个护士要转型成为社区护士，至少要完成8项工作职责的转变，如对个人、家庭和社区进行评估，社区健康教育与健康促进，社区特殊人群的保健、社区常见慢性病患者的护理及康复等［13］。但是，琐碎的工作目标、繁重的工作任务、沉重的工作负荷、良莠不齐的服务对象等，导致社区护士比医院护士更易出现职业倦怠。张霄艳等［5］发现武汉市“社区护士职业倦怠总体状况比三级甲等医院的临床护士严重得多”，龚满英等［6］认为，深圳市社区护士情感衰竭和去个性化均高于上海、武汉市综合医院护士。

表 4 北京市社区护士职业倦怠得分与一般资料的相关性分析Table 4 Correlation analysis of MBI scores and basic information of community nurses in Beijing

表 5 北京市社区护士职业倦怠得分影响因素多元线性回归分析Table 5 Multiple linear regression analysis of influencing factors of job burnout among community nurses in Beijing

国内一项调查研究显示，职业倦怠与离职意向之间存在相关性，导致原本不足的护士资源出现流失，加剧护理人员不足［14］。北京市丰台区社区卫生服务在改革创新中取得了巨大的进步，先后推出“片儿医”模式、家庭医生签约式服务，社区中医、心理、健康管理及康复等4大品牌，确立了在北京市的领先地位，分别有5家机构获得了国家级、北京市级示范中心称号，但近10年的社区卫生发展也暴露出一些问题，如重品牌轻基础、重建设轻管理、社区人才队伍不稳定等问题，多家机构的社区护士因待遇低、生存条件差、合同工无法转为正式工、个人发展空间小等原因出现了普遍离职现象，导致人才紧缺的社区护理人力资源雪上加霜，严重困扰了社区护理的发展。

本研究显示，北京市社区护士职业倦怠已经到了十分严重的程度，暴露出很多亟待解决的问题，应该引起社区卫生机构管理者及上级部门的警惕和重视，在科研立项和资源投入上要加大社区护士职业倦怠预防和矫治上的研究力度，在顶层设计层面上要意识到职业倦怠对于社区卫生事业发展的危害性，在政策措施上要建立有效的包括社区护士在内的职业倦怠预防体系。有针对性地制定相关干预和预防措施，可以降低社区护士职业倦怠的发生率，达到维护个体身心健康、提升护理质量、稳定护理队伍的目的［3，15］。

3.2 北京市社区护士出现了轻度的情感衰竭 本研究结果显示，53.0%的北京市社区护士出现了轻度情感衰竭，在3个维度上的表现以情感衰竭程度最轻，与武汉市社区护士相似，但情感衰竭维度得分低于美国M常模和深圳市社区护士。MASLACH等［1］认为，情感衰竭是职业倦怠的核心部分，在个体情感处于极度疲劳状态，工作热情完全消失。

本研究中，以情感衰竭维度得分为因变量时，去个性化被引入方程并占据重要的位置。当个体的去个性化程度越高时，其情感衰竭程度越严重。经过几年的努力，丰台区社区卫生机构在全区建立起社区心理干预网络，在机构内部建立了心理咨询和治疗室，在区域管辖范围内的每一个社区居委会均建立了心理健康促进室，可以准确把握内部员工的心理状态，并适宜推出有针对性的心理干预和心理支持等培训项目，对降低社区卫生机构医务人员的情感衰竭可以起到较好的预防作用。

表 6 北京市社区护士职业倦怠问题的产生原因及应对策略的访谈Table 6 Interviews on causes of job burnout among community nurses in Beijing and coping strategies

3.3 北京市社区护士去个性化问题不容忽视 本研究结果显示，72.7%的社区护士出现中、重度去个性化，去个性化维度得分高于美国M常模和武汉市社区护士。社区护士的社会接触面比较广并较繁杂，在机构内部要接触患者及家属，与医生、医技人员、管理者等经常见面沟通，同时因健康管理工作的需要还要与辖区内的健康人、参与慢病管理和健康教育的居民甚至居委会干部等打交道。当前，不管在机构内部还是在社会认知上，社区护士处于弱势地位，很容易在各种接触中出现情感付出的不平衡感，疲于应付和接待，容易产生挫折感，逐渐对社区工作失去热情甚至产生厌恶。另外，社会上普遍对社区医疗、护理水平存在着不公正的认识，认为社区卫生机构水平较低，如果社区护士在医疗护理中得不到患者肯定与信任，在心理上易出现失落感，并逐渐对患者失去爱心和耐心甚至越来越冷漠等，会使患者投诉率上升而满意度下降，并带来护理服务的安全隐患，最终影响到社区卫生机构发展的大局。

本研究结果提示，岗位工龄与去个性化呈正相关，即岗位工龄越长，玩世不恭、消极怠工的程度越大，而且每周工作时间越长，去个性化程度越严重（94.7%的北京市社区护士每周工作时间>40 h）。本研究以去人性化维度得分为因变量，每周工作时间、情感衰竭、个人成就感维度得分被引入方程，其中每周工作时间占据了重要的位置，社区护士每周工作的时间越长，越容易产生消极厌倦的态度，去个性化程度就越高。3.4 北京市社区护士个人成就感严重下降 目前，个人成就感严重下降已经成为了丰台区社区护士最突出的问题，这与张霄艳等［5］的研究成果“个人成就感降低是社区护士职业倦怠最突出的问题”类似。有99.2%的北京市社区护士个人成就感降低呈现出重度水平，其个人成就感维度得分均低于美国M常模、深圳和武汉市社区护士，这意味着几乎所有的北京市社区护士在工作中均无法得到满足和愉快感，无法体验到当前社区护理服务的意义和价值。

目前，大多数社区卫生机构并不是“以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向”的健康照顾服务，社区护理执行的还是“医院护理”服务，社区护士的工作范围大多局限在测血压、静脉输液、肌肉注射、送药、体检等方面［16］，内容比较简单、形式单一且毫无创新性的劳动令人厌倦。在预防保健、健康教育、健康促进、疾病筛查及干预等方面的社区卫生工作，机构管理者却一直强调以全科医生为核心（如片儿医团队、家庭医生团队），社区护士处于从属地位或者干脆不参与社区工作。丰台区原本由社区护士执行力度很好的家庭出诊服务，在执行过程中因为受到《执业医师法》相关法律条文的限制［17］，也逐渐终止。社区护士缺乏职业生涯再谋划的动力，对自身专业价值与理念缺乏正确的认知，机械被动地提供护理服务，就会逐渐对工作失去兴趣、目标和追求。

本研究发现年龄与个人成就感关系密切，个人成就感低下与岗位工龄呈正相关，即岗位工龄越长个人成就感越低；个人成就感低与年龄呈负相关，个人成就感的下降呈现出年轻化的趋势，即年龄越小个人成就感降低越严重。低年资或者刚参加工作的社区护士，进入社会的时间不长，对工作抱有更多的憧憬，对未来充满美好的幻想，专业技能和处理复杂人际关系的能力不足，当个人的某些理念和想法与现实出现冲突时，思考和解决问题的方式简单而极端，一旦工作中遇到挫折得不到及时有效的帮助，就容易丧失对护理事业的追求，出现个人低成就感降低的状态。MASLACH等［1］指出，年龄、岗位工龄均与职业倦怠有关。本研究中，62.1%的北京市社区护士年龄＜36岁，这是一股社区护理的重要力量，这一批未来新生骨干的培养方向应该引起社区卫生机构管理者足够的警惕，及时进行正确的引导，利用有效的资源对可能的职业倦怠问题进行预防和干预。

3.5 北京市社区护士长访谈结果的分析 国内的医护待遇差别大，护士的社会地位低，赢得继续深造、培训及晋升等机会少［18］，不能满足护士提高自身素质的愿望。刘晓虹［19］提出了针对个人干预的措施“应对概念”，强调护士个体要有意识、有目的地采取行动，不断地改变自身的认知和行为，缓解或消除由工作压力所引起的职业倦怠，也就是要转变观念，“与其被动地寄希望于环境或他人改变，不如自己主动积极地更新理念、调控情绪和行为”［19］。

在良好的社会环境中，对社区护士个人、组织机构进行干预是预防和降低职业倦怠有效的策略。因此，重建对社区卫生服务以及社区护士的社会信任度是一个前提条件，提高社区护士自身的认知力和行为能力除了依靠护士个人，也需要社会包括护士家庭、组织结构等的共同努力［20-22］。因此，亟须在建立社会支持网络的基础上，采取组织干预和个人干预相结合的办法，来预防和减少社区护士的职业倦怠［5］。

从人力资源管理的角度来完善组织机构的管理机制，在政府政策认可的前提下配置合理的人力资源，增加护士编制，减轻工作负荷和压力；为社区护士提供学习、培训和晋升的机会；营造学习型组织的氛围，创建社区护士一定的成长环境，满足职业生涯规划期望值；设计宽松友好的工作环境，团队成员团结和谐，积极向上；制定激励机制，提高护士工资待遇，调动工作积极性；实施人性化的管理；加大对社区居民的宣传教育等，均可以有效降低社区护士职业倦怠水平，这一切需要管理理论的指导和严谨科学的顶层设计。

综上所述，本研究发现北京社区护士职业倦怠呈现中、重度水平，尤其体现在个人成就感降低方面。亟须政府加大财政投入和顶层设计，建立完善的预防干预体系，改善社区护士职业倦怠的现状，提高社区护士的身心健康和护理质量。

作者贡献：张志军进行文章的构思与设计，文献/资料整理，撰写论文，对文章整体负责，监督管理；刘朝杰进行文章的可行性分析，文献/资料收集，论文的修订，负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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