DRGs在医院基本运行情况中的应用分析

唐燊 陈春 杨玉林

（贵州省兴义市人民医院 贵州 兴义 562400））

DRGs（诊断相关分组diagnosis related groups，简称DRGs）是基于疾病临床表现和消耗卫生资源的相关性、相似性对不同病例进行分组[1]，通过“风险调整”对“差异”进行标化，能真实、客观、科学地监测医院基本运行情况，引导医院提供安全、优质、高效、适宜的医疗服务。DRGs是美国耶鲁Robert Fetter及其团队在1976年推出第一代 DRGs，至今已发展至六代，DRGs基于医疗资源消耗与效益方法进行的病例组合的概念发展的。成为世界各国政府和卫生界公认的先进医院效率质量控制工具，在全世界43个国家推广应用，在贵州省深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务中要求积极探索研究应用DRGs管理工具[2]。

1.资料与方法

1.1 分析对象和内容

本次分析样本是我院2015、2016年1—12月的出院首页数据，共87507份，来源于同期卫统4-1报表，入组率95%以上。主要从医院的综合能力、疑难病例治疗能力、外科能力、临床专科能力等多个维度，对医院数据进行分析。采用的诊断编码为北京临床版,手术编码为北京临床版。

1.2 分析方法

DRGs是根据病人的年龄、性别、临床诊断、合并症与并发症、手术、操作、转归、住院天数等因素把病人分入相关组。通过院内的HIS或病案统计系统，采集出院病案信息，按照国家HQMS的格式， 生成DBF或XLSX文件。上报到基于DRGs的医院绩效分析系统（UniDRGs）（上海联众网络信息有限公司开发）计算本院DRG结果。

1.3 评估内容和指标

UniDRGs分组器中基于DRGs绩效考核系统，不仅提供CMI，RW的分析，同时提供三四级手术和病种结构的分析，这些数据客观真实地反映了医院的医疗质量。UniDRGs分组器中手术分级库分为1-4个等级。三、四级手术代表了难度较高、耗时较长、风险较大的手术，使用技术难度，包括基本人力消耗及耗时；风险程度，包括死亡率、术后并发症等参数计算每个手术编码对应的手术级别。

评估内容 相应指标1、表示医疗工作覆盖病种和医疗技术服务总量 DRG组数2、医疗服务的整体技术难度 病例组合指数值（CMI值）3、同类疾病的治疗费用 费用消耗指数4、同类疾病的治疗时间 时间消耗指数5、医疗服务质量 低风险和中低风险病例住院死亡率6、反应疾病的严重程度、诊疗难度和消耗的医疗资源。 RW

2.结果

2.1 数据入组率

错误编码年份 数据量无法分组的诊断无法分组的手术无效主诊断不规范诊断（用类目和亚目作为编码）与年龄/体重不符合的新生儿诊断非标准编码(不符合标准库）其他(编码错误)入组率2015年 43120 4 0 119 1 9 0 9 99.68% 2016年 44387 0 0 10 0 0 1 3 99.97%增减 1267 -4 0 -109 -1 -9 1 -6 0.29%

2.2 医院综合能力

2.2.1 CMI指标计算方法

DRG总量：反应医疗工作的量

DRG总量 =∑（某组权重RW × 该DRG组病例数）

CMI(病例组合指数)：反应医疗工作的质（即学科水平）

CMI =∑（某组权重RW × 该DRG组病例数）

2.2.2同期CMI值对比

医院 出院人数 DRG总量 CMI平均住院天数平均总费用平均药费平均耗材费低风险死亡率（%）组数2015年 43120 41632.85 0.9655 9.13 9012.75 2148.48 996.55 0.00% 532 2016年 44387 43921.89 0.9895 9.25 9852.52 2004.45 1038.66 0.01% 544增减数 1267 2289.04 0.024 0.12 839.77 -144.03 42.11 0.01% 12

2.3 科室工作服务及质量列举

科室名称 DRG总量 病例数 CMI 组数平均住院天数平均总费用平均药费平均耗材费时间指数(与本院比) X1内科 1850.08 1816 1.02 80 8.84 8068.5 1726.86 687.33 0.96 X2内科 2147.97 1591 1.35 42 9.66 8921.38 2708.96 584.09 1.04

2.4 医师工作量

2016年1-6月住院医师DRG分组统计表drg总量 病例数 CMI 组数医生姓名平均住院天数平均总费用平均药费平均耗材费时间指数(与本院比)费用指数(与本院比)李X 402.65 513 0.78 15 4.77 3108.95 119.73 364.02 0.51 0.33张X 350.71 448 0.78 21 4.93 3103.65 133.18 356.58 0.53 0.33周X 347.65 439 0.79 16 5.13 3366 157.98 399.33 0.55 0.36何XX 339.16 172 1.97 26 14.79 24996.54 6950.13 3665.26 1.59 2.64常X 321.75 157 2.05 27 16.07 22641.9 5660.73 3453.75 1.72 2.39

2.5 疑难病例救治能力

2.5.1 RW概念 一个DRGs组代表了诊疗方式、严重程度、消耗的医疗资源相近的一类病例，每个DRGs组赋予一个相对权重RW（Relative Weight），反应疾病的严重程度、诊疗难度和消耗的医疗资源。分析权重值较大的病例所占总分析病例的比例，代表了医院疑难病例的治疗能力。以RW=2作为疑难病例的权重值的基准，分析各个RW值段的病例比例。

2.5.2同期疑难病例RW各分段例数对比

2.6 外科能力

2.6.1 UniDRGs分组器中，包含手术分级库，手术分为4个等级，1～4。三、四级手术代表了难度较高、耗时较长、风险较大的手术，使用以下的参数计算每个手术编码对应的手术级别：

2.6.1.1技术难度：基本人力消耗及耗时，包括医生数、护士数、耗时等。参考了中国医疗服务操作项目分类编码（CCHI（Chinese Classification of Health Interventions）），对我国现有的医疗服务操作项目进行了细致的拆分，并对每一个项目撰写了项目内涵。

2.6.1.2风险程度：死亡率、术后并发症等

对手术进行科学的分级，分析医院的三四级手术比例，代表外科能力的强弱。

2.6.2同期三四级手术对比

医院名称 手术总数 三级 四级 三四级合计 占手术总数比例2015年 18695 4326 171 4497 24.05% 2016年 20530 4192 190 4382 21.34%增减数 1835 -134 19 -115 -2.71%

2.6.3外科医师手术能力

医师 四级主刀 四级一助 三级主刀 三级一助 二级主刀 二级一助 二级二助 一级主刀陈X 66 0 28 2 29 0 0 2刘X 21 0 106 5 20 0 0 2李X 14 0 88 0 24 0 0 3

3.讨论

3.1 DRGs分析直接来源于医院病案首页数据，病案首页的数据质量直接关系到DRGs结果的分析，针对上报数据质量2015年有119例无效主诊断，2016年我院对29个临床科室首页进行监控分析评价，针对科室病案首页填写存在问题,同时分析各科室DRGs情况及病种发布，按照国家卫生计生委办公厅下发的《住院病案首页数据填写质量规范》（国卫办医发[2016]24 号）文件中的规范分别对所有编码员及医师进行全覆盖多批次培训。2016年无效主诊断从119例下降到10例，入组率也有提高，为DRGs顺利开展奠定了基础。

3.2 通过DRGs管理评价医院绩效，降低平均药费144.03元，有效地控制人均医疗费用不合理增长，人均医疗费用增长9.32%，控制在10%以内，符合公立医院改革发展方向。

3.3 2016年较2015年诊疗范围从532个病种上升到544个病种，上升12个病种，DRG总量上升2289.04，说明医疗服务范围扩大；CMI上升0.024；RW≥2占比6.54%共2902例次，增长134人次，增长0.12%；0＜RW＜1，减少330例次，说明医疗服务的难度整体上升，体现实现分级诊疗，三级医院诊疗逐渐以救治疑难危重病人为主，引导非疑难危重病人到下级医院就诊。

3.4 2016年存在1例低风险死亡病例，针对该例死亡原因，医院组织专家组进行了根因分析，最后考虑是深静脉血栓形成导致的致死性肺栓塞引起的死亡。为此医院启动了深静脉血栓形成防控体系，对重症医学科及骨科等住院患者容易发生下肢深静脉血栓形成等科室，进行了《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》、《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》等培训、监督、反馈机制，下发了《静脉血栓栓塞症（VTE）防治方案》有效防治不良事件的发生。

3.5 为了体现三级医院功能与定位，实施劳有所得的绩效管理，鼓励科室主任在医疗服务质量及安全管理、学科建设上不断追求进步，医院将DRG总量及CMI值等纳入医院绩效考核，调动医师主动管理疑难危重病人和三、四级手术患者，医院下发了《2017年临床医技科室主任工作目标绩效考核标准》，引领学科建设及医疗质量安全管理，绩效管理不与药品、收入挂钩，医院2016年药品收入较2015年呈现负增长，临床医师考核主要是以DRG总量及门诊患者诊疗数量为主，从而与医疗质量安全管理和学科水平等挂钩取得较好的成效。

3.6 按照UniDRGs分组器三、四级手术，我院三、四级占比是20～25%之间。UniDRGs分组器三、四级手术是参考CCHI规则及使用ICD-9-CM3编码制定，CCHI手术8级分类分级考核，特别需要强调的是价格管理各个地方不同，标准不同，在各地执行需要横向对比才有可比性，目前贵州省没有广泛开展，故只能参考上海标准。手术分值权重是综合技术难度，包括需要医师数量及能力、护士数量、消耗资源及时间，以及手术死亡率等多因素制定的手术分级管理，更好地与医疗资源消耗及医疗质量安全挂钩。

3.7 存在不足，具有疾病编码员资质人员我院只有2人，完成如此每年4万多例次的病案首页编码，并且保证病案首页编码的准确性，需要医院改变对病案只重视保管、轻数据挖掘利用的认识，必须把病案信息、统计数据挖掘利用管理作为今后病案管理的重点工作，进一步加大对病案管理专业人才的培养，尤其是具有临床医学知识、编码知识、信息统计知识的复合型人才的培训培养迫在眉睫。

3.8 2016年11月26日卫计委要求医院在2017年实行“四统一”，我院对编码库作了3个月的对码，基本完成工作，与UniDRGs分组器进行了诊断及手术编码的对照，在这个过渡时期，编码的准确性需要数据及时间去验证，不是一蹴而就的。

综上所述，我院于2016年应用DRG管理工具，对我院医疗服务产能相关指标进行纵向对比，数据显示我院各项指标均有提升，说明我院医疗服务效率有所提高，但我省其他医院还未应用DRGs,横向尚无可比性。应用DRGs管理工具对医院进行科学管理，具有提高医院管理效益，改善医疗服务质量，控制医疗费用，顺应公立医院改革及促进分级诊疗等作用，是一个值得广泛使用的医疗质量管理及医疗服务管理工具。开展DRGs要求医院具有良好的信息系统，和良好的病案管理及服务编码能力，并不断持续改进完善。

[1]秦安京 疾病分类编码准确是诊断相关分组(DRGs)的保障《中国病案》,2007,8(7):10.

[2]贵州省办公厅《省政府办公厅印发贵州省深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》[Z].2017.