直肠癌新辅助放化疗后过度延期根治性手术的治疗体会

李迪，涂永久，李鹏，郑维峰，陈战

直肠癌对放疗敏感，部分直肠癌甚至可单靠放疗治愈[1]，因此近年来术前新辅助放化疗越来越多地用于直肠癌的综合治疗[2]。目前对于临床分期为T3-4期中下段直肠癌，建议行术前新辅助放化疗[3]。新辅助放化疗后多选择4～6周的间歇期，然后再进行手术治疗，进一步延长间歇期并不能降低手术难度及减少并发症[4]。如果过度延期手术，可能会进一步增加手术难度和发生并发症的风险。厦门大学附属成功医院2014－2016年收治因各种原因过度延长新辅助放化疗后间歇期的患者共7例，最终施行根治性手术治疗，现将其治疗体会总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2014－2016年本院收治的因各种原因过度延长新辅助放化疗后间歇期的患者共7例，其中男5例，女2例，确诊年龄46～68岁；放疗前分期为cT3-4N0-2M0；肠镜提示肿瘤下缘距肛门3～9cm。7例患者确诊后均接受术前新辅助放化疗，放射当量为45～50Gy/4周。新辅助放化疗后临床症状均明显缓解，影像学及肠镜检查判定肿瘤减期，但拒绝后续如期手术治疗，仅行mFOLFOX6方案化疗共6个月，后以卡培他滨维持治疗。

1.2 复诊情况 本组病例复诊原因中，5例为反复出血，经保守及介入治疗效果不佳；1例为肿瘤局部进展，疼痛明显，肿瘤距肛门4cm；1例为不全性梗阻，进行性加重，肿瘤距肛门3cm；全组患者距离放疗结束间歇时间为6～13个月；肿瘤再次分期为cT2-4N0-2M0；复查肠镜肿瘤下缘距肛门3～9cm。全组患者心肺等一般情况良好，无手术禁忌证，影像学检查无远处转移征象。

1.3 治疗情况 全组患者均在充分术前准备(包括肠道准备)后行择期手术治疗。手术均由同一组医生完成，1例局部进展者直接开腹手术，另6例先行腹腔镜下探查。术中严格遵循无菌原则及无瘤根治原则，按全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)原则分离肿瘤。术后大量蒸馏水反复冲洗浸泡术野，彻底止血，并放置可靠引流，行直肠前切除术者常规放置双套管冲洗引流。

2 结 果

2.1 手术情况 全组病例术中见癌肿周围不同程度的广泛纤维化并致密粘连，可见瘢痕形成，质地坚硬，解剖困难，仅能锐性分离，全直肠系膜分离层次辨认困难，渗血不明显(图1)。有3例术中分离时因粘连、层次难明，出现术区肠管破裂，遂连同粘连组织一并切除。

图1 直肠癌新辅助放疗后过度延期根治性手术术中所见Fig. 1 Intraoperative images of rectal cancer with excessively extended radical resection after neoadjuvant radiotherapy

最终3例行直肠前切除术(Dixon)，4例行腹会阴联合直肠癌根治术(Miles)；保留肛门者均常规于浆肌层加固一周，并行预防性造口，吻合口旁均放置双套管冲洗引流，但由于术区纤维化、瘢痕增生、质地坚硬，均未能关闭盆底腹膜；行腹腔镜探查的6例患者中，5例因术野渗血、周围组织粘连严重分离困难而中转开腹手术，仅1例成功完成腹腔镜下Miles手术。所有病例手术时间为255～380min，中位时间320min。

2.2 术后病理 大体类型：溃疡型2例，隆起型2例，浸润型3例；组织学类型：高分化腺癌4例，中分化腺癌3例。镜下观察：部分肿瘤组织血管内出现栓塞，癌细胞呈多形性与核分裂象，部分病例可见退化变形的癌细胞，有局灶性坏死，部分瘤床可见纤维组织代替，有纤维化及瘢痕形成。切缘均阴性。7例患者切取淋巴结数为12～20枚/例，阳性淋巴结0～6枚/例。

2.3 术后并发症 3例直肠前切除者有2例并发吻合口漏，行双套管冲洗引流后治愈。3例术中发生肠管破裂的患者中，1例出现盆腔感染并脓肿，给予彩超引导下穿刺引流后治愈。全组病例中，4例手术切口或会阴切口出现感染或脂肪液化，对症治疗后二期治愈；全组无骶前静脉丛损伤出血，术后随访二便无功能损害，性功能未评价。

3 讨 论

直肠癌对放射线敏感，因此放疗是直肠癌治疗的重要手段。术前肿瘤血运尚未破坏，且小肠未降入盆腔，此时采用放射治疗副损伤较小；选用调强放疗时，肿瘤定位准确，副损伤亦较小；而选用适宜的中等剂量(45～50Gy)放疗强度，可有效减少放疗相关的并发症。目前研究已证实术前同步放化疗仅轻度增加急性毒性反应，患者耐受性良好，不影响手术，且病理完全缓解率和局部复发率均较佳[5-6]。因此，术前对直肠癌患者进行新辅助放化疗，具有可获得肿瘤降期、预防局部复发、提高生存率等优点，且不增加手术风险和并发症[7]。

直肠癌接受新辅助放化疗后应间隔一段间歇期再进行手术治疗，其目的在于等待局部组织放疗反应消退，降低手术难度，减少并发症，同时还可继续发挥射线的后续效应[8-10]。间歇期的长短尚无定论，国内外学者多选择在放疗结束后4～6周进行手术[7,11-12]。本院普通外科2014－2016年共对116例接受规范新辅助放化疗的直肠癌患者施行根治性手术切除，手术时间为新辅助放化疗后4～6周。术中见术区肿胀不明显，相对较脆，分离易渗血，部分纤维组织增生，原发灶变软，粘连相对疏松，术后吻合口漏、出血、感染等并发症发生率约为3%，表明新辅助放化疗并不增加手术难度和并发症，也提高了保肛率。

但在临床实际工作中，少数患者在接受新辅助放化疗并获得明显症状缓解后，因拒绝或畏惧造口或手术等原因，拒绝进一步手术治疗，从而错过了最佳手术时间窗，甚至延迟过久才接受手术治疗，相应增加了治疗难度和术后并发症的发生率。

本组病例在新辅助放化疗后6～13个月后才接受根治性手术，大大延长了间歇期。与常规手术相比，本组患者术中可见癌肿周围更加广泛的纤维化及瘢痕形成，粘连更加致密，而游离时的渗血反而不明显，考虑与放化疗导致的血管纤维化闭合有关。这也是此类患者经新辅助放化疗后反复并发出血而介入治疗效果不佳的可能原因之一。由于解剖分离十分困难，解剖层次的找寻、辨认难度显著增加，容易导致术中肠管损伤、破裂，大大增加了手术难度，手术时间也随之明显延长。对术后并发症的统计发现，吻合口漏、盆腔感染、切口愈合不良等较常规手术明显增加；另外，本组虽无骶前静脉损伤，然而解剖辨认的困难，致使对于如何避免骶前静脉丛的损伤殊无把握。

通过对本组病例的总结，为减少此类患者的术后并发症，笔者总结体会如下：①术前应进行充分的全身准备，包括改善营养状态及肠道准备，并行直肠MRI增强扫描，评估术区情况，充分估计可能出现的粘连、周围组织损伤及脏器损伤，并与患者及家属做好沟通。②手术难度较常规手术明显增加，应由经验丰富的术者进行；有经验、有条件时，可尝试腹腔镜操作，但对于粘连确实严重者，以及与膀胱、输尿管、骶前静脉丛、子宫等周围组织、器官界限不清者，应果断选择开腹手术。③对于低位直肠癌，手术方式原则上选择Miles术式，术后盆腔放置可靠引流；如选择Dixon术式，建议常规加做预防性造口；同时，由于放疗可导致照射区正常组织细胞缺血、缺氧[13]，因此应尽量减少对保留的近心端乙状结肠的血管破坏，以保证良好的血供；酌情尽量选择远离放疗照射区的肠管进行吻合。④因层次解剖困难，故多以锐性分离为主，有时甚至仅凭手感进行操作，因此分离时应步步为营，紧贴直肠系膜进行操作，避免损伤骶前静脉丛；如粘连分界不清导致肠管破裂时，应酌情连同紧密粘连的组织一并切除，避免肿瘤组织残留。⑤由于放化疗的影响，术区组织活力弱、血供差，一旦出现漏或者感染，很难吸收或愈合。因此建议行肠管吻合者，除常规预防性造口外，同时常规留置双套管引流；未行吻合者，亦应常规留置粗管引流。此外术后双套管或会阴部引流管应留置较长时间。⑥由于造口的存在，术后快速康复流程仍可正常进行，但应加强对患者病情的观察，并及时处理并发症。由于术后吻合口易并发漏、术区易并发感染，因此应着重关注双套管及引流管的引流情况，尤其应保证引流通畅；遇有病情变化，应果断进行腹腔、术区的CT检查，必要时重复检查，酌情在超声引导下重复进行穿刺置管/双套管引流。

遗憾的是，目前此类患者相对较少，有关其手术治疗经验体会的报道不多，难以为临床提供借鉴。而本组总体例数也较少，且缺乏相应的对照组，尚不具有统计学意义。值得注意的是，随着术前新辅助放化疗的进一步普及，进行此类手术的患者很可能进一步增多。特别是近年来国外一些学者针对新辅助放化疗后获得临床完全缓解(clinical complete remission，CCR)的患者提出了观察等待(watch and wait)疗法这一新观念[14]，颠覆了恶性肿瘤长期以来的治疗观念，尽管许多学者对于该理念仍争论不休[15]，但很可能会带来更多接受或要求观察等待疗法的患者。因此，在探索这一理念的过程中，势必有更多的患者接受挽救性手术，而其放化疗后间歇期甚至将长于本组病例。因此，进一步积累和研究放疗后长间歇期患者手术治疗的经验实属必要。

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