以恶心、呕吐为首发症状原发性甲状旁腺功能亢进症误诊1例

赵丽莎，郝顺心

(武汉科技大学附属天佑医院a.消化内科; b.普外科，武汉 430064)

原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺激素 (PTH)合成和分泌过多，导致血钙升高进而引发的一系列病理生理改变。该病起病隐匿，临床常见误诊报道，笔者收治1例以恶心、呕吐为首发症状的PHPT，将其报告如下。

1 临床资料

患者，女，64岁，于2015年10月6日因恶心、呕吐半个月收入武汉科技大学附属天佑医院消化内科住院部。既往病史：高血压病多年，双肾结石，双侧膝关节畸形；入院时体检：血压160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，甲状腺无肿大，心肺未及异常，腹软、左下腹压痛，余无异常。入院后实验室检查：血常规、凝血功能、肝功能正常，尿素氮18.3 mmol·L-1↑，肌酐162 μmol·L-1↑，血钾2.6 mmol·L-1↓，血钙3.3 mmol·L-1↑，胆固醇6.76 mmol·L-1↑，三酰甘油4.31 mmol·L-1↑，低密度脂蛋白4.4 mmol·L-1↑，甲状腺功能正常，甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原199、糖类抗原125正常。辅助检查：心电图示窦性心律、室性早搏；腹部立位平片正常；胃镜示降部口息肉、慢性浅表萎缩性胃炎、食管中段隆起；超声胃镜示食管中段黏膜下隆起(囊肿可能)；胃镜病检示(十二指肠降部)黏膜组织呈慢性炎症改变伴息肉样增生；肠镜示结肠多发息肉，行肠镜下息肉切除术，病检示(结肠)管状腺瘤；上消化道钡餐未见异常；上腹部CT示肝脏及左肾低密度灶，左侧肾上腺结节状增粗；胸腹部MRI正常。治疗：予奥美拉唑针抑酸，降钙素抑制骨吸收降血钙，胃复安针、维生素B6针及氯丙嗪针止吐，补钾、降压、补液及对症支持治疗；病程中仍反复出现恶心、呕吐，并出现失眠、抑郁等精神症状，请神经内科及心理科会诊，考虑神经性呕吐可能，加用黛力新，病情控制后出院。

患者于2016年12月11日再次入院，入院后实验室检查：血常规、凝血功能正常，肌酐177 μmol·L-1↑，血钾2.5 mmol·L-1↓，血钙3.83 mmol·L-1↑，血磷0.78 mmol·L-1↓，甲状腺功能正常，甲状旁腺素1416 pg·mL-1↑。辅助检查：骨密度检测提示骨质疏松；甲状腺彩超提示甲状腺右侧叶后方低回声病灶部分液化(考虑来源于右侧甲状旁腺)；甲状旁腺MR示甲状腺右叶后方(甲状旁腺区)占位性病变；SPECT示甲状腺右叶后方低密度影，呈放射性浓聚，考虑甲状旁腺腺瘤或增生可能。治疗：于2017年1月5日在本院普外科在全身麻醉下行甲状旁腺肿瘤+甲状腺右叶次全切除术，术后1 h给予PTH 107.3 pg·mL-1；术后12 h 给予PTH 100.9 pg·mL-1；术后病检示右侧甲状旁腺腺瘤。术后1周患者肾功能正常，血钾正常，血钙1.89 mmol·L-1，口服补钙后顺利出院。随访半年，患者消化道症状未见复发。

2 讨论

PHPT主要累及肾脏和骨骼，尚可损害中枢神经系统、消化系统、心血管系统、内分泌系统等。经典的PHPT多有特异的肾脏和骨骼损害，归类为症状型；另一类患者则缺如，属于无症状型。患者就诊时通常已有数年病程，部分患者以其他系统损害为首发症状，临床误诊报道较多，误诊率高达40%～80%，误诊时间从几个月到十几年不等[1-3]。

本例患者表现为反复发作的消化道症状、精神行为异常、肾功能不全、高钙血症等。患者就诊于消化内科，在诊治过程中，过度强调专科疾病而忽视了全身疾病可能，对于PHPT的认识不够，导致该患者在发病初期未能及时诊治。PHPT致消化系统病变与高钙血症关系密切，其机制主要为：1)高血钙可使神经肌肉兴奋性降低，胃肠道平滑肌张力下降、蠕动缓慢，临床上主要表现为食欲不振、腹胀、纳差、便秘等；2)高血钙可刺激胃黏膜G细胞分泌胃泌素，使胃酸分泌增多，最终发生消化性溃疡；3)高血钙在胰腺促进胰液分泌，激活胰蛋白酶原，导致胰腺自身消化引起胰腺炎发生[4]；4)钙离子在胰腺长期沉积可使胰管钙化或形成胰管内结石，可导致慢性胰腺炎急性发作[5]。

PHPT的诊断主要包括定位和定性两方面。定性诊断：患者有反复发作的泌尿系结石、骨骼病变、消化系统临床表现，实验室检查有高血钙(>2.75 mmol·L-1)、高PTH血症并存。定位诊断：可对病变进行鉴别和精确定位，主要包括颈部超声、CT及放射性核素扫描99mTc-MIBI等[6]，其中99mTc-MIBI是外科术前定位诊断的首选方法。

对于有症状或有并发症的PHPT患者，手术是首选的有效治疗手段；未行手术治疗的患者应积极药物干预及密切随访。本例患者选择手术治疗，病理学支持诊断，术后随访半年，患者消化道症状未见复发，预后尚可。

参考文献：

[1] 胡琴,胡蜀虹.89例原发性甲状旁腺功能亢进症患者的诊治分析[J].中华内分泌代谢杂志,2015,31(4):300-305.

[2] Zhao L,Liu J,He X Y,et al.The changing clinical patterns of primary hyperparathyroidism in chinese patients:data from 2000 to 2001 in a single clinic center[J]. J Clin Endocrinol Metab,2013,98(2):721-728.

[3] 于军霞，欧阳兆强，张霞，等.甲状旁腺腺瘤并原发性甲状旁腺功能亢进症临床特点及误诊原因分析[J].临床误诊误治,2015，28(11):21-25.

[4] 朱磊,唐彤丹,赵刚，等.以消化系统症状首发的原发性甲状旁腺功能亢进症的诊治分析[J].胃肠病学和肝脏病学杂志,2010，19(6):561-563.

[5] 朱佳杰,倪旭,陶夏平，等.原发性甲状旁腺功能亢进的消化系症状[J].世界华人消化杂志,2014,22(23):3430-3434.

[6] 王丽娟,袁鹰.原发性甲状旁腺功能亢进症44例临床分析[J].青岛大学医学院学报,2016,52(1):83-84.