血友病性关节病的影像研究进展

罗丽华，章春泉

(南昌大学a.研究生院医学部2014级； b.第二附属医院超声科，南昌 330006)

血友病是一组遗传性凝血因子缺乏而导致凝血功能障碍的出血性疾病，以关节、肌肉、内脏和深部组织自发性出血或轻微外伤后出血难止为特征，其中关节出血最为常见[1-2]，占所有出血的70%～80%[3]。长期反复、大量的出血将导致滑膜、关节软骨以及软骨下骨质的一系列病理改变，甚至出现关节强直、畸形[4]。目前，影像学检查能够对血友病性关节病的严重程度进行等级评估，是监测血友病疗效、关节病变进展的重要手段。笔者就血友病性关节病的影像研究进展作一综述。

1 血友病性关节病的病理改变

血友病性关节病的基本特点为关节腔内长期、反复大量出血，引起滑膜增生及含铁血黄素的沉积，而增生的滑膜侵蚀关节软骨是导致血友病的病理基础，铁的沉积刺激产生滑膜炎，伴随着多种破坏性酶类和细胞因子积聚，导致关节的退变和毁损。一般将本病的病理过程分为3期：1)单纯积血期。关节内出血导致关节内压力上升，引起滑膜增厚及关节囊肿胀，而关节结构基本保持正常。2)关节炎期。主要表现是关节内反复出血，而出血又不能很快被吸收，引起骨质疏松，滑膜增厚，进而关节软骨侵蚀、吸收，关节软骨下囊性变，关节间隙狭窄，股骨髁间凹增宽、加深，关节面粗糙。3)修复期。关节内积血逐渐吸收，炎症逐渐消退。轻者关节功能慢慢恢复，重者继发骨性关节病或遗留关节强直、畸形。

2 血友病性关节病的影像检查方法

2.1 X线检查

X线检查是应用最早、最基础的影像检查及评估方法，国内有文献[5]对血友病性关节病的X线表现进行了报道，并归纳总结了其主要影像征象，包括关节周围软组织肿胀、骨质疏松、骨骺或骨端增大、骨干变细、股骨髁间窝和尺骨鹰嘴窝增宽加深、关节间隙狭窄、软骨下骨囊变及方髌、关节畸形、血友病假瘤等。其中骨质疏松、骨骺或骨端增大、骨干变细、股骨髁间窝及尺骨鹰嘴窝增宽加深、方髌及血友病假肿瘤等表现具有特征性。

X线检查对各关节骨质的改变较敏感，仅适用于评价关节的晚期骨质破坏，而对于血友病性关节病的早期软组织改变却不能直观地显示，如关节积液、滑膜增生和含铁血黄素沉积、早期的软骨下囊变等，因此对血友病性关节病的早期病变的显示有一定的局限性。

2.2 MRI检查

MRI的软组织分辨率高，采用多方位、多序列成像，能够很好地显示关节软组织病变及关节细微病变，准确反映血友病性关节病的病理改变。

血友病性关节病的影像征象主要有：1)关节渗出或关节积液。不同时期的关节积液或关节渗出MRI信号不同。急性出血，即早期的新鲜出血时表现是T1WI为等信号，T2WI为高信号。随着出血时间的延长，由于含铁血黄素沉积在滑膜表面，表现是T1WI、T2WI均为低信号，而关节积液表现是T1WI为低信号，T2WI为高信号，影像表现与水相同。2)滑膜增生，其表现为团片状或结节状，T1WI为等信号或低信号，T2WI为稍高信号。有文献[6]报道，采用梯度回波序列成像能够更好地显示增生的滑膜，呈典型的爆米花样改变。3)软骨病变，其早期表现为关节软骨呈小的侵蚀或囊变，T1WI为低信号，T2WI为高信号，然后出现关节软骨的变薄，最终关节软骨部分或全程消失。对于软骨病变的显示MRI独具优势，能够检出软骨的早期侵蚀，尤其是MRI的一些特殊序列能够在关节软骨形态改变之前显示软骨成分的变化[7]。

由于MRI能够准确、客观地反映血友病性关节病的关节骨及软骨病变，是目前评估血友病骨关节病的金标准，可发现亚临床出血及早期关节软骨改变[7]。然而，行MRI检查，由于其检查时间长、检查费用昂贵和小儿患者需要镇静、关节畸形患肢放入线圈困难等原因，不适宜用作常规检查[8]。

2.3 超声检查

近年来，肌肉骨骼超声检查得到飞速的发展，并在血友病性关节病评估检查中广泛应用，已成为血友病性关节病早期诊断、疗效评估及病情监测的主要手段。

2.3.1 二维灰阶超声(2D)检查

2D可清晰地显示关节积液、滑膜增厚、软骨破坏等。关节积液表现为关节腔内的无回声暗区。滑膜增生时表现为关节腔内的低回声或不均匀等/高回声团，分布不均匀，探头按压不变形，呈索条状或结节状突向关节腔[9-10]。软骨破坏表现为表面毛糙，回声增强，局部正常软骨的带状低同声变薄或部分甚至全层消失。正常软骨的骨质表面表现为光滑的线状强回声，病变时软骨的骨质表面不光滑，呈锯齿状和“虫蚀状”的改变，皮质缺损，骨质凹陷处与正常骨皮质夹角为钝角，部分伴有骨赘生成。然而，2D因不能显示病变的血流情况，运用极大受限。

2.3.2 彩色多普勒超声血流显像(CDFI)检查

CDFI检查在临床上应用最早、最广泛，但受低速血流信号限制，临床上需要结合能量多普勒血流显像(PDFI)检查，其不存在角度依赖性。对于低速血流检出敏感性PDFI明显优于CDFI。另外，血流信号多少可以反映病情的严重程度，即通过血流分级进行评估，分为0—3级[11-13]。对于疾病活动期增生滑膜血流显示方面，CDFI检测敏感性和特异性与MRI相近[14-15]。

2.3.3 超微血管显像(SMI)检查

SMI是超声领域出现的全新血流显像技术，2014年开始应用于临床，采用独特的滤波技术与智能化自适应算法技术，可敏感检测到低速血流信号，对于低速血流的敏感性明显高于CDFI及PDFI[16-17]。目前，有关SMI在早期血友病性关节病滑膜病变中应用的相关研究报道较少。

3 血友病性关节病的影像评分系统

3.1 X线检查的评分系统

对血友病性关节病的X线检查的评分最早应用的是1977年的Arnold等[18]分级系统，将其分为5级：0级为正常关节；1级为没有骨骼异常，存在软组织肿胀；2级为骨质疏松，骨骺肥大，无骨质侵蚀，软骨间隙变窄；3级为早期软骨下骨囊肿，髌骨变方，股骨远端髁间窝变宽，软骨间隙存在；4级为3级的进展，加软骨间隙的变窄；5级为关节的纤维挛缩，软骨间隙的消失，明显的骨骺增大，关节的结构破坏。该分级标准表明，关节面侵蚀和囊状改变为早期征象，关节间隙狭窄为晚期征象。20世纪80年代初期Pettersson等[19]提出的评分系统是在X线可见的病变基础上的附加评分,按照先后顺序记录影像异常征象，对病变关节的评价较全面，目前已经被世界血友病联盟(WFH)所采用。但Pettersson评分亦存在一定的局限性，其仅仅是评价了骨质的改变，没有涉及到软组织改变，也没有针对关节积液及滑膜炎的评价[20-21]。

3.2 MRI的评分系统

对血友病性关节病的MRI评分中Denver评分(丹弗尔评分)是以进展性的关节改变为标准，最严重的病变的级别为最终得分。但该评分只对关节软骨丢失的深度进行评估[6,22]，对软骨不同程度的改变缺乏具体的描述。目前对血友病性关节病的MRI评分，是欧洲评分与Denver评分相结合的进展和附加征象相配伍的MRI评分，重复性较好。有文献[23-24]报道，MRI关节评分与患者每个关节总的出血次数及患者的年龄具有很好的相关性。

3.3 超声检查的评分系统

对血友病性关节病的超声检查评分最早应用的是Melchiorre量表。由于该评分量表观察项目多，检查时间较长，而且超声对含铁血黄素沉积的检测一直存在争议，超声描述也各不相同[25-26]，使得该量表在疾病日常筛查和指导治疗应用中实施困难。2013年，由Martinoli等[27]提出了一种简易的半定量评估量表(HEAD-US半定量超声评估量表)，从3个方面进行量化评估，2015年WFH将其推荐为血友病性关节病筛查和随访的首选超声评估系统[28]。2018年，李军等[29]提出优化的超声评估量表(HEAD-US-C超声评估量表)，即在HEAD-US半定量超声评估量表的基础上增加关节渗出、滑膜血管增生这2项疾病活动性指标，并参照HEAD-US半定量超声评估量表作半定量评分。该研究显示，HEAD-US-C超声评估量表较HEAD-US半定量超声评估量表更为敏感，尤其适合无症状血友病性关节病的评估。

4 小结与展望

影像学检查在血友病性骨关节病的早期诊断、疾病分期、指导临床治疗等中起着至关重要的作用。对于不同时期的血友病患者选择合适的影像学检查方法有助于指导临床采取合适的治疗方法，延缓关节畸形，恢复关节活动功能，提高患者的生活质量。MRI对于早期的滑膜和软骨病变检出具有明显的优势，但如何通过MRI特殊的序列对患者的关节软骨进行早期的评价，是今后需要解决的问题。另外，由于MRI价格昂贵，且低龄患者需要制动等原因限制了其临床应用。超声能较好地反映患者关节早期损伤，具有实时、无辐射、易于重复检查等特点，是评估血友病性关节病严重程度及疗效评估的简便、有效、快捷、安全的检查方法。但对于采用HEAD-US半定量超声评估量表评分、HEAD-US-C超声评估量表评分正常而Melchiorre量表评分异常的患者，各超声评分量表的准确度、其临床应用价值如何值得进一步研究。