不同术式治疗先天性单纯阴茎下弯的效果

朱遵伟，李 云，周淑芳，黄 辉，熊焕腾，曾 涛，付冬辉，周 杰

(1.江西省人民医院a.泌尿外科； b.手术室，南昌 330006； 2.芦溪县人民医院泌尿外科，江西 芦溪 337200)

先天性单纯阴茎下弯是阴茎向腹侧异常弯曲，而尿道口位于阴茎头正位，其病因目前尚未完全阐明，有研究认为其发病与阴茎皮肤、浅筋膜、Buck’s筋膜、海绵体白膜、海绵体、尿道板及尿道海绵体的发育异常有关[1]。不同程度的阴茎下弯均需要通过手术治疗得以矫正。目前，临床上对先天性单纯阴茎下弯的治疗多采用阴茎矫正及尿道成形术等[2-3]，且术后矫正效果评价不一，尤其对于中重度阴茎下弯患者的规范矫正方案临床上需要进一步研究。为此，本研究回顾性分析45例先天性单纯阴茎下弯患者的临床资料，总结手术修复的经验，探讨先天性单纯阴茎下弯的临床特点及手术方式的选择，为先天性阴茎下弯患者临床个体化手术治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月至2017年9月江西省人民医院及芦溪县人民医院收治的先天性单纯阴茎下弯患者45例，年龄5～32岁。所有患者的阴茎在非勃起及勃起状态出现不同程度的下弯，伴尿线偏斜，且尿道开口于冠状沟以上阴茎头正位。排除不符合手术指征、无法耐受手术及严重尿路感染的患者。按Devine等[4]的分型标准：Ⅰ型[Ⅰ型(轻度)患者尿道仅有1层黏膜及周围少许纤维组织，缺乏海绵体、阴茎筋膜及肉膜组织]8例，Ⅱ型[Ⅱ型(中度)患者尿道黏膜完整，周围有尿道海绵体，缺乏阴茎筋膜及肉膜组织]24例，Ⅲ型[Ⅲ型(中重度)患者尿道黏膜、海绵体、阴茎筋膜均完整，缺乏肉膜组织]13例。

1.2 手术方法

轻度阴茎下弯患者行阴茎伸直术。患者取平卧位，采用硬脊膜外麻醉。麻醉后，消毒、铺巾，留置导尿管，并牵引阴茎头。于冠状沟下方8 mm处环形切开包皮内板，并游离Buck’s筋膜。将阴茎皮肤及皮下筋膜完全分离至阴茎根部，充分松解尿道旁纤维素带组织，以达到完全矫正阴茎下弯。检查阴茎，且阴茎伸直后无尿道短缩，缝合皮肤及皮下组织，术毕。

中度阴茎下弯患者行横裁包皮带蒂岛状皮瓣尿道成形术。患者取平卧位，采用硬脊膜外麻醉或者全身麻醉。麻醉后，消毒、铺巾。于冠状沟下方8 mm处环形切开包皮内板，并游离Buck’s筋膜。将阴茎皮肤及皮下筋膜“脱套式”分离至阴茎根部，充分松解尿道旁纤维组织，仍无法将阴茎伸直，需要离断尿道，并行尿道成形术。根据缺损尿道长度，取背侧带蒂包皮内板包绕硅胶管缝合成管状，并将其绕至阴茎腹侧，近端插入尿道内，5-0微乔线新尿道两端与原尿道离断口斜形吻合,将移植的阴茎筋膜组织覆盖于尿道吻合口，缝合皮肤及皮下组织，术毕。

中重度阴茎下弯患者行尿道板纵切卷管尿道成形术。患者取平卧位，采用硬脊膜外麻醉或者全身麻醉。麻醉后，于冠状沟下方8 mm处环形切开包皮内板，并游离Buck’s筋膜。将阴茎皮肤及皮下筋膜“脱套式”分离至阴茎根部，游离尿道板两侧边缘，剔除阴茎尿道旁纤维组织，横形离断尿道腹侧面至阴茎海绵体旁，纵形全层切开尿道底板，检查阴茎，且阴茎完全伸直后置入带侧孔硅胶管支架，将尿道板两外侧缘间断无张力缝合，术毕。

1.3 术后处理

术后患者均给予凡士林纱布、无菌纱布及粘贴绷带压迫阴茎伤口3～5 d。行尿道板纵切卷管尿道成形术的患者术后1周拆除敷料，10 d后拔除导尿管；行单纯横裁包皮带蒂岛状皮瓣尿道成形术的患者术后2周拔除导尿管。

1.4 治愈评定标准

患者术后尿道口无退缩、后移改变，位于阴茎龟头正位；阴茎下弯矫正，阴茎外观接近正常，且站立排尿，随访患者无尿道狭窄及尿道皮肤瘘形成。

2 结果

45例患者中，行单纯阴茎伸直术8例，术后患者阴茎下弯矫正满意，随访12个月，无阴茎下弯复发。行横裁包皮带蒂岛状皮瓣尿道成形术26例，术后成形尿道长度为1.3～4.9 cm；随访12个月，其中25例治愈；1例复发，经 Ⅱ 期修复后治愈。行尿道板纵切卷管尿道成形术11例，术后成形尿道长度为1.2～2.5 cm；随访12个月，其中1例复发，1例发生尿道狭窄，1例发生阴茎皮肤愈合延迟，8例治愈。所有患者阴茎外观满意，阴茎完全伸直，且无明显的阴茎下弯，尿道外口呈裂隙状位于阴茎龟头正位。

3 讨论

先天性单纯性尿道下弯是临床上较为少见的病，其发病机制是胚胎发育中阴茎发育停滞，造成阴茎腹侧自阴茎海绵体到皮肤各层面发育不良，从而弯曲固定，最终形成不同类型的阴茎下弯[1]。通常情况下，阴茎下弯按照下弯严重程度分为三级：轻度<15°，中度15°～35°，重度>35°。早期轻症，患者因阴茎不影响排尿，因此不易引起家长的重视，但随着患者年龄增长及阴茎的发育，阴茎下弯表现愈发明显，而出现尿线偏移，尤其中重度阴茎下弯患者甚至因性交困难而最终影响生育，而需要手术矫正治疗。对先天性单纯性尿道下弯的手术方法有阴茎下弯矫正术、尿道松解术、尿道成形术及阴茎海绵体白膜折叠缝扎术等，可以单独应用或多种术式联合应用，但具体手术标准目前尚无统一认识[5]。

轻度阴茎下弯多由于皮肤及浅筋膜等发育不良造成，较少出现尿道缩短情况，通常松解腹侧粘连组织的操作即可矫正[2-3，6]。Polat等[7]研究认为，Ⅲ型阴茎下弯患者通过松解阴茎腹侧即可矫正，而严重的Ⅰ型及Ⅱ型阴茎下弯患者则需行尿道离断术，再行尿道成形术。沈一丁等[2]对109例先天性单纯阴茎下弯患者进行研究，结果显示轻度阴茎下弯患者仅行皮肤脱套或去除肉膜即可恢复良好，而针对较严重的患者采取不同的手术方式，26例尿道成形术术后仅1例仍存在下弯畸形，证实尿道成形术的手术效果可。本研究中，所有患者阴茎外观满意，阴茎完全伸直，且无明显下弯，尿道外口成裂隙状位于龟头尿道沟正位，提示对先天性单纯阴茎下弯患者采用手术治疗可获得良好的效果。

阴茎下弯患者手术矫正后主要并发症为残留阴茎下弯，导致患者自卑心理加重，或尿道瘘、尿道狭窄以及术后短期内阴茎创面感染等[8]，其主要原因为阴茎下弯矫正不彻底。笔者认为这可能与阴茎下弯类型判定不准确、尿道成形的处理方式不当以及对阴茎白膜的处理方法选择有关。对于阴茎白膜切除及折叠的选择处理上，阴茎下弯矫正应根据患者的年龄及阴茎下弯的病理分级决定是否应用白膜折叠术；对于青春发育前的儿童及海绵体发育良好的患者，不可轻易使用白膜折叠术，而应以腹侧矫正为主；对于成人和海绵体白膜发育良好的患者，可采用白膜折叠术。Konstantinidis等[9]通过对比应用真皮或鞘膜移植矫治阴茎下弯，结果显示真皮组无一例阴茎下弯复发，而鞘膜组60%患者出现阴茎下弯复发。Polat等[7]研究显示，白膜折叠技术适用于任何年龄组及复发的阴茎下弯，但对于青春期前患者，阴茎发育尚未完成，行单纯背侧海绵体中线折叠术既能在不损伤神经的情况下有效矫正阴茎下弯，又不会造成明显的阴茎短缩，远期效果尚不明确。

笔者对45例先天性单纯性阴茎下弯患者实施个体化治疗经验总结如下：1)术中需反复做人工勃起试验，以正确判断分级。2)术前应预判尿道是否保留，或术中需果断决定尿道保留与否，以免手术时间过长，影响术后创面修复和皮瓣的血供。另外，术中应注意充分游离尿道旁纤维组织，如需保留尿道板者，则尽可能保留局部血运；术中还需尽早决定并

采取合适的成形方式重建。3)对于中重度阴茎下弯的患者需同时行尿道成形术，但应结合重建尿道的具体情况采用单一和联合方式；横裁包皮带蒂岛状皮瓣尿道成形术，由于其符合阴茎皮肤的生理解剖学特点，且术后外观良好[10]，因此临床应用率高，有研究显示其尿瘘及尿道狭窄发生率较低[11]。4)尿道板纵切卷管尿道成形术要求缺损的尿道不宜太长，且尿道底板的黏膜发育需尚可，确保离断尿道腹侧纵形切开底板能在无张力状态下卷管缝合[12]。对于尿道缺损长达5 cm者，应采用尿道板纵切卷管尿道成形术联合阴囊纵隔血管蒂皮瓣尿道成形术卷成尿道，然后向阴茎腹侧翻转，再造尿道的两端与切断的尿道和包皮卷管尿道断端进行端端吻合，并以肉膜筋膜瓣覆盖吻合口，阴囊供瓣区直接缝合，阴茎腹侧创面应用阴茎背侧皮瓣向腹侧移转覆盖。5)对于≤14岁的患者，一般不采用阴茎白膜折叠术，尽可能延长腹侧，以减少阴茎下弯的复发。