恶性黑色素瘤根治术联合负压封闭引流术后护理

陈 剑，张 琳，杨舒云

（昆明医科大第三附属医院，云南 昆明 650000）

恶性黑色素瘤（Malignant melanoma，MM,简称恶黑）是一种起源于皮肤的黑色素细胞的高度恶性肿瘤，多发生于皮肤体表尤其以四肢明显，以手术治疗为主。[1]。VSD技术是在创面使用VSD材料并连接负压吸引装置,使创面持续或间断受压,引流出渗出液及坏死组织,促进创面愈合的治疗方法[2]。2015年-2016年云南省肿瘤医院骨科使用VSD负压封闭引流技术对50例恶性黑色素瘤根治术后皮肤软组织大面积缺损患者进行了治疗，在护理人员密切观察与精心护理下均取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组男28例，女22例，年龄38岁～80岁，平均年龄48.53岁，均为皮肤恶性黑色素瘤，部分患者伴有高血压，糖尿病，局部血管条件及微循环不佳，皮瓣转位或者游离皮瓣移植术创伤较大，术后局部皮瓣和植皮区坏死风险较大。

1.2 治疗方法

明确病理诊断及肿瘤侵袭厚度，根据相关资料行局部扩大切除+植皮术+ VSD负压吸引术，根据创面大小选择适合的医用泡沫材料进行填充、完全覆盖创面不留有无效腔，泡沫材料加以缝合固定，用半透明膜严密封闭整个创面，将所有引流管最终合并为1个出口后立即接通负压源，用手掌按压医用泡沫材料，负压调节在40kp～-60kp之间，术后48h内持续负压吸引，48h后采用间断吸引。负压时间为7-10 d，根据具体情况行预防感染治疗，并给予适当的补液及对症处理。

2 护理

2.1 一般护理

保持室内空气新鲜，早晚开窗通风30min，保持空气流通，保持室温 25℃～28℃，湿度 60%～70%，注意患肢保暖，移植皮瓣对环境、寒冷刺激非常敏感，可出现血管危象，引起皮瓣坏死，导致手术失败，其发生率10%～30%[3]；

2.2 体位护理

绝对卧床休息1周，保持患肢有效制动，抬高患肢10～20cm，使患肢略高于心脏水平，以利血液循环，减轻局部肿胀；

2.3 药物护理

为改善微循环，防止皮瓣血管痉挛和栓塞，遵医嘱予静脉滴注低分子右旋糖酐500ml，1次/d， 肌内注射罂粟碱30mg， 每8h1次，维持1周，用药期间严密监测血常规、凝血功能及 D2 聚体的变化，观察皮肤有无瘀斑、出血点和切口渗血等，及时发现患者的出血征象和凝血功能异常的先兆。

2.4 皮瓣血管危象的观察

恶性黑色素瘤皮瓣危象多发生在术后72h， 尤其以术后 24h为常见[4]，注意移植皮瓣的色泽、温度、肿胀程度以及毛细血管的充盈反应，24h内每30min观察记录1次，24h后每1h 观察记录1次，72h后每4h观察记录1次，重点观察指标： 正常移植24h 内皮瓣颜色略显苍白，以后逐渐转变淡红或微红色，且有光泽，皮肤灰白是动脉危象的最早表现，皮肤颜色变暗变紫是静脉危象的表现;皮瓣动脉缺血耐受6h仍有恢复的可能，而静脉性淤血仅耐受3h，如超过3h，则失去抢救的时机[5]。毛细血管充盈反应是临床鉴别栓塞和痉挛最重要的指标[6]，方法是用棉签轻压皮瓣使之苍白，然后迅速移除，皮瓣颜色应在 1～2s 内转为红润，如果 3s，表示皮瓣血运障碍;皮瓣肿胀一般在术后24h出现，于术后 72h达高峰，皮瓣明显肿胀时，要查看皮瓣是否缝合过紧影响回流所致，必要时拆除部分缝线，减少组织张力： 皮瓣张力应同健侧或略高于健侧，触之与鼻尖相似，发生静脉危象则张力升高，组织变硬，皮肤变紫，触之如同前额[7];

2.5 营养支持

负压吸引吸出的引流物中含有大量蛋白，为防止机体出现负氮平衡，指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的食物。

2.6 VSD负压引流护理

2.6.1 适宜的压力 VSD敷料明显塌陷、内无明显泡沫和积液存在是负压吸引有效的标志。负压一般维持在40～60 kPa，过大过小都不利于创面的愈合。观察时可见泡沫敷料皱缩，手触有一定硬度，并且暴露出管型。若VSD敷料松软、管型消失，其原因主要有封闭薄膜漏气、负压值过低、滴入的生理盐水冲洗液过多过快等原因，应及时报告医生，查找原因，必要时重新置入引流装置。

2.6.2 引流护理 使用过程中要保证引流装置绝对密封，间隔2h挤1 次引流管，以便于引流管口及管壁上的血块随压力排出，检查管道的通畅情况及引流管管形是否存在。引流瓶位置要低于伤口60-100cm的位置，以避免引流液倒流而引起逆行感染。每天消毒引流瓶，引流量占引流瓶三分之二时即可更换，否则瓶内压力过高引流液不易引出。

2.6.3 创面观察 严密观察创面周围局部变化。如发现皮瓣周围皮肤颜色变暗，应立即报告医生及时处理；为保障有效负压吸引以及皮瓣的血液循环，应用软枕垫于创面下，使其处于悬空位，切记受压。观察引流液量、颜色、性质，如引流物为鲜红色，提示有活动性出血可能。

3 讨 论

3.1 手术切除

原则为扩大切除，切除切缘一般设定为：原位恶性黑色素瘤切缘需距肿瘤0.5 cm；病灶厚度＜1 mm，切缘需距肿瘤1 cm；病灶厚度＞1 mm，切缘需距肿瘤2 cm，如周围存在可疑卫星病灶则需将原病灶及卫星病灶一并完全扩大切除。

3.2 VSD治疗大面积皮肤软组织缺损的机制

3.2.1 为创面愈合提供了个湿润的负压、低氧、微酸的环境。在此环境下，可调节创面中明胶酶的活性，改善创基内微循环，抑制胶原和明胶的降解，并促进了正性调节因子的表达，如： TMP-1、TMP-2 等，从而抑制负性调节因子，如： MMP-2、MMP-9 及活性明胶酶的活性，促进创面愈合;

3.2.2 促进了血小板衍生因子、血管内皮生长因子及P物质的表达，促进平滑肌细胞、成纤维细胞、单核细胞等增生与游走，可促进胶质细胞的增生，进而加速创面愈合;

3.2.3 促进局部微循环 在负压的环境下，周围毛细血管扩张，可使已经闭锁的毛细血管重新开放，增加局部血流，促进细胞的有丝分裂，从而加速创面愈合;

3.2.4 降低血管通透性，减轻创面水肿。局部血流增加，带走了炎性介质，如： 5-TH，缓激肽、前列腺素等，进而使水肿减轻;

3.2.5 抑制细菌生长 VSD技术能有效抑制创面细菌繁殖，减轻创面周围组织肿胀，加快创面愈合，形成密闭的系统，使创面坏死组织及脓液得到及时的引流，保持创面的相对干燥，并且在负压及微酸环境下，细菌难以生长，避免交叉感染;

3.2.6 负压环境下，可以使“人工皮”有效压迫植皮皮肤，使植皮皮肤与不平坦的创面均匀的贴附，皮肤能得到很好的营养来源，使死腔内渗出的液体充分引流，死腔减少，挤压了细菌的生存空间，明显降低了感染率;

3.2.7 在“人工皮”与创面之间可形成一种剪切力，这种剪切力可加速细胞内信使调节蛋白的表达，促进肉芽组织增生，从而加速创面的愈合。

3.2.8 持续的负压吸引促进了创面组织的体液向引流管方向不断流动，为创面血运提供了有效的、持续的、辅助的动力，达到充分引流和刺激创面肉芽组织良好快速生长的目的。

封闭式负压引流（VSD）是一种设计思路独特、对传统引流作出重大改进的新型创面引流治疗技术；具有价格低廉，可有效控制和减轻感染，缩短治疗时间，减少患者痛苦，减轻工作量，免除病人换药之苦及医生换药之劳，显著提高医护人员工作效率等优点。