一例二次异基因外周造血干细胞移植合并多脏器功能衰竭的护理

胡月云，温瑞娟

（中山大学附属第三医院岭南医院，广东 广州 510000）

造血干细胞移植是指通过大剂量的放疗、化疗，将患者的血液系统及免疫系统功能破坏，然后植入正常的造血干细胞，使患者的血液系统及免疫系统功能得到重建的过程。1957 年Thomas教授首创应用此技术[1]，目前我国每年有大约2000 例患者进行了造血干细胞移植[2]。造血干细胞移植技术成为血液系统恶性肿瘤的最佳治疗方法[3]，还逐步拓展到一些遗传代谢疾病、部分实体瘤及自身免疫缺陷性疾病等领域[4]。

2015年本院收治1例行外周造血干细胞移植患者期间出现多器官功能衰竭，并再次输注外周造血干细胞的患者。由于早期诊断，早期治疗，护理得当，最终患者好转出院，现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，22岁，诊断为急性淋巴细胞白血病。自2015年入住层流仓行外周造血干细胞移植，该患者使用化疗方案预处理，-2天予兔抗人胸腺免疫细胞球蛋白治疗（商品名：即复宁），出现胸闷、胸痛，体温39℃，腹泻等病情变化，此时为体重68kg。-1天患者出现意识不清烦躁、肝功能异常（AST 4050U/L，ALT 2330U/L，凝血PT41.6，APTT58.7），伴胸闷、胸痛、呼吸困难，排肉眼血尿，全腹压痛，肝区叩痛明显、巩膜黄染，腹泻14次，此时测得体重为70Kg，较前日增加2Kg。此时患者的血常规结果为白细胞计数0.01×109/L，血红蛋白浓度 69g/L，血小板计数10×109/L，予其胞妹外周血造血干细胞输注。输注造血干细胞液第二天患者出现尿少，合并全身多脏器功能的衰竭，紧急行床旁血透。输注干细胞液第三天患者经尿管可引流335ml尿液。经过7天的连续治疗，病人的肝肾功能得到好转，但反复查血WBC、PLT计数仍未升高，考虑第一次移植失败。一个月后予第二次外周造血干细胞移植，再次输注其父亲提供的外周血造血干细胞。患者整个粒缺期长达一个月，期间因抵抗力低，出现反复高烧、口腔溃疡、肛周糜烂、鼻中隔溃烂及严重感染。第二次移植术后25天，转出移植层流舱，口腔溃疡和肛周皮肤破溃情况已好转，鼻中隔皮肤较前好转但仍有黑色痂皮。

2 护 理

2.1 环境保护

加强层流设备的管理，加强正压病房空气消毒和过滤，病室地表面及墙面每日用1：100的消佳净进行擦拭两遍，始终予全环境保护，入住百级层流病房。护理人员严格遵循无菌操作技术，做好保护性隔离。

2.2 预防感染

护理人员严格遵循无菌操作技术，做好保护性隔离。集中安排人员进入层流室进行治疗和护理。每天进行1：200洗必泰液进行全身擦拭，特别注意皮肤皱褶处的清洗。指导患者每次便后进行复方明矾散稀释液浸泡肛门周围皮肤15-20分钟。在患者意识不清不能配合治疗的特殊情况下允许家属进仓陪同，同时需做好家属进层流舱的管理。

2.3 口腔护理

患者行干细胞移植前大剂量化疗药物对口腔黏膜上皮细胞直接损伤及大量广谱抗生素和糖皮质激素的应用，引起口腔感染溃疡。采用世界卫生组织（WHO）标准 ，将口腔黏膜炎分为 4级[2]。该患者的口腔黏膜溃疡融合成片，达Ⅳ级诊断。

化疗后，患者的白细胞计数＜0.5 x109/L，患者处于意识嗜睡期间，采用开口器协助从后牙槽处进入轻轻打开口腔，使用口腔护理液（同奥+生理盐水配置）进行一天三次口腔护理，口腔护理后外喷洁悠神抗菌液体敷料和金因肽表皮促生长因子，溃疡处予甘油混合剂（甘油+维生素B2+思密达）外涂。经过精心的护理，患者的口腔黏膜炎逐渐好转，第二次移植术后25天，患者转出层流仓，此时口腔溃疡已痊愈。

2.4 肛周护理

肛门是机体排泄秽物的出口，此处若出现微小的破损或护理不当，便可引起肛周感染，甚至肛周脓肿[3]。在移植舱内每次大便后用湿纸巾擦拭肛周皮肤，并用消毒棉棒消毒肛周皮肤，复方明矾散溶液（一次取10g，溶于4000ml水中）或1：5000高锰酸钾溶液浸泡15～20分，预防肛周感染。患者粒缺期长，合并严重腹泻（一天高达14次水样便），移植期间出现肛周皮肤破损，此时肛周破损皮肤给予每天两次生理盐水清洗后外喷溃疡粉、洁悠神交替使用。经过治疗，患者转出层流仓，肛周皮肤已大部分结痂愈合。

2.5心理护理

患者身处移植舱内，处于隔离状态，易产生孤独、消沉心理鼓励其树立战胜疾病的信心。此时更需要家人的鼓励，在严格管理下，允许家属陪伴鼓励。耐心倾听患者主诉，鼓励其把情绪表达出来。音乐疗法，播放轻音乐，分散注意力，减轻疾病及治疗带来的疼痛。

3 小 结

造血干细胞移植为血液肿瘤患者带来新的治疗希望，移植期间的护理要点为防感染护理，加强口腔护理及肛周的护理，同时做好患者心理护理。