冠状窦导线拔除技术及其应用

李超 任晓庆

2010年欧洲心脏病协会发布的《心力衰竭器械治疗应用指南》肯定了心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)在治疗心力衰竭方面的作用[1]，目前CRT的适应证在不断放宽。但是CRT及心脏再同步除颤器(CRT-D)的感染率也在明显增加[2]。越来越多的患者需要拔除冠状窦导线。一般行CRT的患者病情比较复杂，故而其导线拔除也较为困难。笔者从拔除冠状窦导线的适应证、拔除技术以及主动被动导线的拔除情况等方面对冠状窦导线拔除作一综述。

1 拔除导线的指征

冠状窦导线的拔除指征与其他导线拔除指征大致相似，主要包括感染、慢性疼痛、起搏系统升级需要、导线所在静脉堵塞、膈神经刺激、起搏阈值升高以及临床上治疗其他疾病需要等。目前拔除导线的主要原因是感染和电极导线移位[3]。

2 冠状窦导线拔除的定义

冠状窦导线拔除成功的定义与一般导线拔除的定义基本相同，其结果分为完全拔除、临床拔除和未拔除三种情况[4]。

完全拔除：导线被彻底从冠状窦拔除;临床拔除：导线没有完全从冠状窦拔除，但剩余部分很小，不会对治疗有影响;未拔除：没有达到完全拔除和临床拔除。

3 拔除冠状窦导线所需的人员和配备设施

理论上说，冠状窦导线比心房、心室导线能更多的实现拔除，因为冠状窦导线更细，而且多数冠状窦导线为被动固定导线，没有主动固定装置。但是行CRT的患者多有心力衰竭，一般情况比较差，且拔除导线后的再次植入过程较为复杂。

术前需要告知患者各种风险，包括血流动力学不稳定、拔出导线后有可能不能再次植入等。需要审慎的确定手术指征。一般状态特别差的患者、预期寿命不长的患者可能更适合内科保守治疗。术前需要签署知情同意文件。需要拔除冠状窦导线的患者大部分有心力衰竭，需要合理处理患者的容量状态。抗凝治疗要持续到手术当天。

拔除导管手术可以在电生理室或杂交手术室进行。需要良好的造影透视设备，大的静脉通路(以备临时起搏)，拔除设备(包括股静脉穿刺工具、钢丝、鞘管等)，超声设备，全套的植入设备，有时需要心外科医生待命，准备好开胸设备和配血。

4 拔除冠状窦导线的技术

拔除冠状窦导线的方法包括直接移除、血管内反牵引技术拔除、激光鞘管导线拔除、机械扩张鞘管导线拔除、旋切鞘导线拔除、下腔回收装置等。如果导线植入时间较长，导线与静脉系统或者冠状窦等部位出现粘连，可能需要特殊器械的辅助。从目前的研究来看，多数冠状窦导线是可以直接拔除的。有报道认为不到一个月的主动固定导线基本都可以直接手工移除，不需要鞘管辅助[5]。但随着植入时间延长，需要辅助装置的可能性较大。组织纤维化和导线粘连的部位有冠状窦10%，右心房20%，锁骨下20%,无名静脉30%，上腔静脉60%[6]。

4.1 应用激光鞘管拔除导线

激光鞘管是临床常用的拔除导线辅助装置，在手工拔除和应用锁定钢丝拔除导线失败后，可以选用激光鞘管来分离导线与周围组织的粘连部分。因为冠状窦的角度和其壁薄的特点，多数被动固定导线在冠状窦部位不需要激光鞘管来分离导线。但在拔除主动固定导线时，由于导线头端有主动固定装置，可能需要将鞘管伸入较深的部位。一项包含6个医学中心共12例导线的拔除研究[7]中，所有患者全部应用了激光鞘管，有3/4的病例需要将激光鞘管伸入到冠状窦，甚至要伸入分支血管。一例失败，最后通过外科手术拔除。该报道主要是针对短期(植入时间在2.3～23.6个月)植入的导线。昃峰等[7]的一项关于激光鞘管拔除起搏导线的报道中，4例冠状窦导线均用激光鞘管成功拔除。

使用激光鞘管拔除导线的常用步骤如下：切开皮肤，分离出电极导线，以轻微力量牵拉导线，以尝试移动导线，并显示导线头端与心脏纤维化粘连的部位。剪断导线，暴露导线内部，根据导线的直径选择合适的锁定钢丝，沿导线植入锁定钢丝或者导线锁定装置至电极头端，并锁定导线。注意锁定装置不要超过导线的传导钢丝。再次尝试拔除导线。将导线(包括绝缘层和传导线)固定在锁定钢丝上，以免牵拉过程中导线伸长。用12 F的激光分离鞘管沿导线伸入，遇到导线和周围组织粘连的地方，分离开粘连的部位。如果还需要分离右室导线或者除颤导线，或者提供反向牵拉的支点，也选用14 F或16 F的分离鞘。牵拉导线，并推进激光鞘管。到达冠状窦后，反向推进激光鞘管，牵拉并拔除导线。

4.2 机械扩张鞘管

机械扩张鞘管也可用于冠状窦导线的拔除。在手工拔除和单用锁定钢丝拔除失败后，可将鞘管沿导线及锁定钢丝推进，通过鞘管远端的刀片分离导线上的纤维组织，直到接近导线远端时，推进外鞘，反向拉动导线，导线由鞘管内拔除。操作过程中要注意鞘管方向保持与导线同轴。如部分导线遗留，可进一步用网篮经股静脉取出。Starck等[8]在一项包含67例需要拔除导线患者的研究中，报道了一例应用机械扩张鞘管拔除冠状窦导线的病例。研究结果提示，应用机械扩张鞘管可以实现冠状窦导线的拔除，其安全性和激光鞘管相似，而且性价比更高。

4.3 旋磨鞘管

对于纤维化或粘连较重的导线，也可以应用旋磨鞘管。旋磨鞘管的鞘管包含内鞘和外鞘，鞘管头端有不锈钢头，连接到手柄，由手柄手动旋磨。机械旋磨鞘管由术者一人操作，需要外科待命。对于主动固定导线，旋磨鞘管有时是不错的选择。Kypta等[9]报道了6例应用旋磨鞘管拔除主动固定冠状窦导线的病例，结果全部实现成功拔除，没有出现严重的并发症。

4.4 经股静脉Snare下腔回收装置

拔除导线可以经过原来的植入途径拔除，但有时需要经过股静脉途径或者右侧颈静脉途径等拔除[10]。部分导线在拔除时断裂，漂移于心腔或腔静脉内，需要采用网篮技术或者新型的Snare下腔回收装置抓取并拔除导线。Chu等[11]报道了4例应用网篮技术经股静脉途径抓取并拔除冠状窦导线的病例，取得了良好的效果。应用网篮技术时需将较长的股静脉长鞘送入金属网篮，捕捉电极，然后回收至鞘管内，拔除电极。采用下腔静脉途径应用网篮可以从右心房抓取右心房的导线或者漂浮的导线;而且股静脉比上腔静脉与导线方向更平行，可能更容易拔除导线。Snare下腔回收装置较金属网篮技术更加容易操作。使用Snare下腔回收装置时采用股静脉长鞘管推送至心腔，将金属抓捕器推送出鞘管，用其钩挂电极导线的体部，然后将金属环推送出鞘管，绕过电极体部，随后穿过抓捕器的头端空隙，固定金属环，回撤抓捕器，将点电极导线固定于鞘管头端，同时回撤抓捕器和金属环，将电极体部回拉入鞘管内，撤出体外[12]。

5 主动和被动固定导线的拔除

主动固定导线由于导线头端有主动固定装置，其固定更为牢靠，因而其导线移位的概率较小，但其拔除较被动固定导线困难。研究表明，主动固定导线拔除的成功率比被动固定导线要低。Pecha等[13]进行的一项研究中含有6例主动固定导线和16例被动固定导线病例，其中主动固定导线成功拔除的比例只有50%，而16例被动固定导线全部成功拔除。

5.1 主动固定的冠状窦导线的拔除

目前可以主动固定的冠状窦导线只有The Attain Starfix Model 4195 一种，这是一种5F的单极导线。它解决了冠状窦导线容易移位的问题，基本不需要二次手术来调整导线的位置。但由于导线头端有固定装置，拔除这种导线非常困难，往往需要辅助设备，常用的有激光鞘管、机械扩张鞘管[14]、机械旋磨鞘管、高频电刀等。

应用evolution 系统机械旋磨鞘管拔除主动固定导线： Kypta 等[9]报道了6例因为植入系统感染应用一代和二代Evolution机械旋磨鞘管(Cook Intravascular Inc.,USA)拔除主动固定导线的病例。结果6例患者全部成功拔除导线，其中一例患者出现了心包压塞，行外科干预后发现在冠状窦的侧面静脉被割开了长约5 mm的开口。导线的固定端均可见到纤维组织生长。

有研究者应用高频电刀来分离导线与组织的粘连部分，也有一定的成功率。Curnis等[15]进行的一项有41例患者参与的研究中，有5例冠状窦导线拔除的患者采用了高频电刀鞘管进行冠状窦导线拔除，结果显示并没有出现严重的并发症。该研究中高频电刀鞘管是作为最后的方案来进行的，风险较大，需要有外科医生的配合。

总的来说主动固定导线的拔除风险较大，拔除导线时需要外科待命、多学科合作来保证患者的安全，防止并发症的发生。

5.2 被动固定冠状窦导线的拔除

被动固定导线比主动固定导线更容易出现导线的移位。多数研究显示其拔除较主动固定导线简单，原因是它没有主动固定头端，导线头端周围纤维化的程度也较主动固定导线为轻。

大多数植入时间较短的被动固定的冠状窦导线可以直接移除。Bongiorni等[16]报道了37例拔除被动冠状窦导线的病例，平均植入时间是19.5个月，其中27例(73%)可以直接移除。

6 拔除冠状窦导线的并发症

冠状窦导线拔除手术难度较高，术中和术后都可能出现并发症。可能出现：冠状窦撕裂或夹层，可导致心包压塞；冠状窦分支夹层或闭塞，导致不能重新植入导线；右心房撕裂；头静脉或锁骨下静脉等静脉血管撕裂；心房静脉瘘[17]；肺栓塞；麻醉并发症；囊袋感染；卒中；局部血肿；猝死；锁骨下静脉栓塞；气体栓塞；出血、溶血；气胸；心房撕裂、静脉损伤、冠脉出血、心脏脱套损伤等。

不过，根据当前的报道，手术出现严重并发症的病例并不多见。很少数会需要外科的干预。 di Cori等[18]报道的单中心病例中，145例患者中仅一例出现了心包压塞。Green等[19]报道一例冠状窦主动固定导线拔除后导致的伴有冠脉撕裂的心房撕裂。患者是一位71岁的男性，已佩戴了6年的心脏复律装置，因为绝缘导线破裂而需要拔除心脏复律导线。拔除过程中患者血压下降，心脏超声提示出现了心包压塞。 心包穿刺失败后行开胸心包血肿清除手术。手术修补了包括远端冠脉窦的几处损伤，第一边缘支出现出血，心前区出现严重的脱套损伤。

多学科的团队合作可以保证患者的安全。随时间进展冠状窦导线会移位，主动固定导线可以减少导线移位的概率，但这也导致了拔除主动固定导线时更大的困难。如果拔除导线过程中出现严重的血流动力学改变，应该考虑到心房和静脉损伤等严重并发症的发生。

7 重新植入冠状窦导线

冠状窦导线拔除后大部分患者仍需要重新植入，但如果是因为患者对CRT没有反应功能而移除，就不适合再在冠状窦重新植入一根导线，因为重置导线后患者仍有可能对CRT没有反应。这种情况可以尝试选择His束起搏来实现双心室的同步化[20]。

如果不是因为感染，可以经相同的途径植入导线；如果是感染的病例，可在拔除导线血培养阴性72 h后再次植入导线。有时因为各种原因，会导致再次植入导线困难。常见的原因有冠状窦的闭塞，阈值太高不能接受，膈神经刺激等。

拔除导线后出现冠状窦分支静脉堵塞的概率很大。导线周围纤维组织增生可以导致冠状窦分支静脉的闭塞，或者夹层，这样就加重了再次植入导线的困难[21]。重新植入前可以用冠状窦静脉造影来评估患者冠状窦的情况。拔除导线后的静脉造影可以显示导线拔除后出现的静脉完全堵塞，以及静脉窦的远端分支的情况。有研究认为，拔除导线后的冠状静脉堵塞出现在留置导线>3个月的患者中，而与拔除导线的方法无关[22]。

如果是感染导致的，可以从右侧再植入导线。不过这并不是常规的植入途径，操作者可能不熟悉，导致植入成功率下降。拔除导线后冠状窦的闭塞也会导致再次植入导线的失败。

8 总结

随着冠状窦导线植入的增加，有研究提示导线感染的数量也在不断增长[23]，越来越多的病例需要冠状窦导线拔除。目前拔除冠状窦导线的主要原因仍然是感染和导线移位，对于短期植入的导线可以直接移除，而时间较长的导线可能需要激光鞘管或者机械扩张鞘管等器械来拔除，对植入时间较长的主动固定导线的拔除和拔除导线后导线的再植入仍然未能得到很好的解决，部分病例需要外科手术来拔除导线。就目前的研究来看，仍然需要更好的设备和方法来实现更安全地拔除冠状窦导线。我国的冠状窦导线拔除技术起步晚，但各种专业器械已在国内许多医院应用，取得了很好的临床效果。我国的冠状窦导线拔除技术已经接近世界先进水平。

[1] Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A,et al. 2010 focused update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC Guidelines for cardiac and resynchronization therapy[J]. Eur J Heart Fail，2010，12(11):1143-1153.

[2] 中国生物医学工程学会心律分会.心律植入装置感染与处理的中国专家共识2013[J].临床心电学杂志，2013,22(4)：241-253.

[3] Wilkoff BL, Love CJ, Byrd CL, et al. Transvenous lead extraction: Heart Rhythm Society expert consensus on facilities, training, indications, and patient management[J]. Heart Rhythm，2009，6(7):1085-1104.

[4] Nagele H, Azizi M, Hashagen S，et al. First experience with a new active fixation coronary sinus lead[J]. Europace，2007，9(6):437-441.

[5] Bongiorni MG, Zucchelli G, Soldati E, et al. Usefulness of mechanical transvenous dilation and location of areas of adherence in patients undergoing coronary sinus lead extraction[J]. Europace，2007，9(1):69-73.

[6] Cronin EM, Wilkoff BL. Coronary Sinus Lead Extraction[J]. Heart Fail Clin,2017，13(1)：105-115.

[7] 昃峰，李鼎，王龙，等. 应用激光鞘拔除电极导线的初步临床经验[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2017，31(3): 204-209.

[8] Starck CT,Caliskan E,Klein H,et al. Results of transvenous lead extraction of coronary sinus leads in patients with cardiac resynchronization therapy[J].Chin Med J (Engl)，2013，126 (24):4703-4706.

[9] Kypta A,Blessberger H,Saleh K,et al. Removal of active-Fixation coronary sinus leads using a mechanical rotation extraction device[J].Pacing Clin Electrophysiol，2015,38(3):302-305.

[10] Bongiorni MG, Soldati E, Zucchelli G, et al. Transvenousremoval of pacing and implantable cardiac defibrillating leads using single sheath mechanical dilatation and multiple venous approaches: high success rate and safety in more than 2000 leads[J]. Eur Heart J,2008，29(23):2886-2893.

[11] Chu XM,Li XB,Zhang P,et al.Percutaneous extraction of leads from coronary sinus vein and branch by modified techniques[J].Chin Med J (Engl)，2012,125(20):3707-3711.

[12] 田轶伦,李学斌，王龙，等. 电极拔除的历史沿革和现状[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2014，28(3): 189-192.

[13] Pecha S, Kennergren C, Yildirim Y, et al. Coronary sinus lead removal: a comparison between active and passive fixation leads[J].PLoS One,2016,11(4):e0153651.

[14] Lisy M,Schmid E,Kalender G,et al. Coronary sinus lead extraction in CRT patients with CIED-related infection: risks, implications and outcomes[J].Minerva Cardioangiol, 2015,63(2):91-98.

[15] Curnis A, Bontempi L, Coppola G, et al. Active-fixation coronary sinus pacing lead extraction: a hybrid approach[J].Int J Cardiol,2012,156(3):e51-e52.

[16] Bongiorni MG, Zucchelli G, Soldati E,et al.Usefulness of mechanical transvenous dilation and location of areas of adherence in patients undergoing coronary sinus lead extraction[J]. Europace,2007, 9(1):69-73.

[17] Cronin EM, Brunner MP, Tan CD, et al. Incidence,management, and outcomes of the arteriovenous fistula complicating transvenous lead extraction[J].Heart Rhythm,2014,11(3):404-411.

[18] di Cori A,Bongiorni MG,Zucchelli G,et al. Large, single-center experience in transvenous coronary sinus lead extraction: procedural outcomes and predictors for mechanical dilatation[J].Pacing Clin Electrophysiol,2012,35(2):215-222.

[19] Green MS, Wu D, Patel V,et al. A case of arterial and venous tear during single lead extraction[J].Case Rep Cardiol, 2016:3836754.

[20] 李超,任晓庆.希氏束起搏的研究现状和进展[J].实用心电杂志，2016,25 (6): 437-441.

[21] 白慧，任晓庆，马坚,等.经静脉途径拔除导线的临床分析[J].中华心律失常学杂志，2015,19(4):254-256.

[22] Burke MC, Morton J, Lin AC,et al. Implications and outcome of permanent coronary sinus lead extraction and reimplantation[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2005,16(8):830-837.

[23] Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al. 16-year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States 1993 to 2008[J]. J Am Coll Cardiol，2011,58(10):1001-1006.