适应障碍伴焦虑共病强迫型人格特质(乳腺癌术后) 的访谈与治疗

张心怡，李志梅，张道龙

(1.北京怡宁医院，北京　100195；2.邯郸市第一医院，河北　邯郸　056000；3.美国伊利诺伊大学精神医学系，芝加哥　IL　60612

1　精神科访谈

1.1　咨客情况简介

一名39岁女性，研究生学历，未婚未育，公务员。父亲工作认真，追求完美，先为编辑，后升为某电视台领导。母亲易紧张、焦虑。咨客自幼勤奋好学，做事、学习认真仔细，老师布置的任务不折不扣地执行，工作中讲究秩序，如果有人打破秩序就会感觉不舒服，领导交给的任务总是一肩挑，从不打折扣。这既是咨客在学业和事业上前进的动力，也是咨客积攒压力的来源。咨客在大学和研究生期间都没交过男友，直到32岁才开始谈对象。咨客在10年前发现甲状腺结节，5年前发现卵巢畸胎瘤但未确诊，于2年前确诊，但未处理，3年前体检查出子宫肌瘤。1年前发现左侧乳腺癌，部分切除，病理检查为小管癌一期，未转移。咨客在发现乳腺癌之前认识现任男友，该男友性格平和稳定，情感无大起大落，在咨客病后仍对其不离不弃，起到了一个支持疗愈的作用。近期咨客面临复查乳腺，担心会复发，此次因感觉出汗多、眼皮跳，乳腺癌术后担忧结婚、生育、房子以及自己的身体而前来求助。

1.2　访谈实录

Z医生：你好，我是张医生。讲讲你的困扰吧？

咨客：我身体上的内分泌系统一直有一些问题，最开始的表现是眼睛有眼悸痉挛，然后是出汗，之后又有了甲状腺结节、子宫肌瘤，卵巢也有一个畸胎瘤。再然后是乳腺癌，乳腺开始有结节，去年确诊是乳腺癌。在这期间，我一直处于治疗状态，大概有半年了。半年之后，因为马上又要开始工作，面对以前的同事，我有些紧张、焦虑。我也不知道是不是因为服用治疗乳腺癌的内分泌药有反应，总是早醒，醒了就不一定能再入睡。我以前看过一些节目，知道有一种叫恐慌障碍的疾病，因为中医和西医我基本都看过了，不存在出汗是病的问题，所以怀疑自己是不是恐慌障碍。我就想连同上班之前的紧张情绪，一起来找您咨询一下。

Z医生：也就是说你发现自己得乳腺癌之前，工作、生活、学习基本还都好？

咨客：就是很劳累，很疲劳，我的工作非常累，然后我年龄比较大，又未婚未育，也有一些婚恋上的困扰，导致我对未来有非常绝望的想法。

Z医生：对的。但是得乳腺癌之前，实际上工作、生活、学习都还能坚持，是这样的吧？

咨客：工作是能坚持的。

Z医生：对的。等于得了肿瘤之后，症状才加重，之前并没有咨询谁，是吗？

咨客：之前出汗的时候，我想咨询，结果又生病了，我就没理出汗的事了。

Z医生：对，都是之后的事情使你变得更有压力。

咨客：嗯。

Z医生：对的。今天想让我们帮你解决什么问题？

咨客：首先，我现在焦虑的是乳腺癌这个问题，它有复发转移的可能，过一段时间面临复查，心里总是忐忑不安，今天觉得没问题，明天又觉得哪里疼痛了，总觉得又要出事。再者，以前是苦恼没有男朋友，现在有男朋友了，也有有男朋友的苦恼，就会想要不要结婚？结婚之后要不要生孩子？因为生孩子有复发的可能，对未来有很多担心。最后就是，过一段时间要上班，以前和同事相处很融洽，现在要回去上班了，觉得他们都是健康人，而自己是病人，会回想到以前的场景，心情不是很舒服，有时候还会哭，然后就觉得……

Z医生：我先问你两件事，第一件事，你跟男朋友谈婚论嫁了吗？

咨客：有这种可能，因为是相亲介绍的，大家都是朝着结婚的方向发展的。

Z医生：他属于什么样的家庭？一定要让你有小孩，还是没小孩也可以？

咨客：我是生病之前认识他的，认识的时间并不久，就生病了。生病之后第一时间告诉他是恶性的肿瘤，我说：“如果要小孩，治疗乳腺的主治医生建议我先吃两年的药，之后停药半年，那时我就41岁了，能不能怀孕也是个问题，可能你想再找一个再生个小孩的人，我可能够呛。”我就跟他实话实说的，所以咱们就算了。他经过考虑，给我的回答是想跟我继续交往，以后如果我身体允许就生，不允许就算了，他是这么个开放的态度。

Z医生：你说再生个小孩是什么意思？他原来有小孩？

咨客：他原来没有小孩，只是结过婚离异了。

Z医生：我还问一下，你上班以后调整工作的可能性，或者是工作减量的可能性有多大，因为你有了肿瘤的原因？

咨客：我是想跟领导谈一谈，因为前段时间比较忙，他们也确实没有时间，所以还没谈，我自己也在想，如果换一个岗位，就是去一个陌生的环境，要重新面对新的工作，我觉得我的工作态度，工作热情是可以的，只是担心体力上承受不了，有点害怕像以前那样熬夜，或者是长期加班，心理上也承受不了。

Z医生：对的，首先还得祝贺你了，你会很奇怪，觉得为什么得了病，还祝贺你？第一点，你在这么好的单位工作，就能有体检，能早期发现肿瘤。一般现在得癌症，其预后基本与医生的医疗水平关系不大，与什么时候发现的关系比较大，一旦转移了，什么医生都没法救你，你的肿瘤属于好的类型，又发现的早，预后相对好的可能性非常大，虽然你忐忑不安，我们也为你忐忑，但至少从概率角度讲，几年之内预后好的可能性非常大。第二点，你是知识分子，相信科学，不相信其他的歪门邪术，用西药来治疗肿瘤，效果肯定比较可靠。然后你没有涉及医疗费用的问题，因为是在福利比较好的单位。你能发现的早，又能及时治疗，没有经济负担，前一段生活奋斗得比较好，还有地方住，这都是好事，否则，什么都没有，就有太大的压力了。

咨客：对。

Z医生：另外，如果有了小孩，你天天跟他烦，压力大，无形中比你加夜班的压力还严重，小孩等于是一份全职工作了。当这些压力都没有的时候，发现生病了，虽然生病是不幸的，但是在这样的阶段生病，预后就可能会比较好。你患的病是什么？我们叫适应障碍，明显是在你得了肿瘤之后，出现的这些症状，加上以前就有植物神经功能不好，容易出现出汗、眼皮跳等问题。家庭的免疫系统问题在你身上体现的非常明显，所以是适应障碍伴焦虑。你暂时不要小孩是绝对正确的，因为你已经出现了激素的紊乱，出现了甲状腺、卵巢、乳腺的问题，都跟内分泌有关，如果再让小孩刺激一下，就无法预测之后会出现什么问题了。这期间先以治病为主，生育的事情之后再商量，但是年龄也过了最佳的适孕期，即使有小孩也不是优生了，这种情况下，暂时选择不要小孩是正确的，把身体恢复到了能生的时候再说，现在担心没有用，因为本身不是最佳的年龄状态，先天又有内分泌的问题，身体还有肿瘤，还需要化疗、治疗等过程，即使养了小孩也不是优生，那干嘛给自己找麻烦呢。所以得跟先生说这些事，很大的可能不会养小孩，因为不能养，到不得以的时候再说之后的事情，为了身体选择，可能放弃养小孩，如果要逆势而上，对整个家庭都不好，本来可以有一个不错的人生，这么一来可能就全乱套了，医生的回答是对的，让你两年以后再想，两年以后可能不应该要的概率多余应该要，但这都是你和丈夫的选择，不是医生帮你决定。你为什么会得适应障碍，为什么别人没有得乳腺癌，为什么你结婚也晚？为什么工作很优秀？你不一定能想到，这些问题来自于你的父亲，他是编辑，追求完美，我们叫强迫型人格特质，实际上你得适应障碍之前本身就有强迫型人格特质，这类人都爱做文书工作、追求完美、爱较真。你明显也是这种表现，谈恋爱时别人说了不适合的话，你就特较真。当然，优点是强迫型人格障碍(Obsessive-compulsive personality disorder，OCPD)的人特别容易成为非常好的雇员，领导布置的任务100%的完成，缺点是不知道怎么圆融，做事机械，这是个双刃剑，既能使你变得努力上进、追求完美，也同时使你谈恋爱比较困难、比较晚。目前最主要的事情还是以健康为主，因为你容易较真，所以你得知道，跟领导谈的时候，别不好意思，现在是健康第一。

咨客：嗯。

Z医生: 生物学治疗就得去恢复运动，这是让你的体内激素恢复到最好、降低焦虑、促进睡眠的一个办法，同时用一下米氮平或瑞美隆之类的药，既抗焦虑，同时又有助于睡眠，我们会完诊之后，让医生跟你反馈。心理咨询就是认知调整了，不是讨论要不要小孩这样的伪命题，不是结婚都要小孩，而是你现在的条件下，又是在跟癌症做斗争的过程中，本来几十年可能相安无事，但是要个小孩，寿命就缩短一半还不止。你的机体出现了这些问题，都跟植物神经内分泌有关，在这个系统之内，不适合做熬夜的工作，这是社会资源的调整。也就是不去当一把手，不去追求上进，做一个朝九晚五，工作强度不是很大，少突击、少熬夜的工作。因为熬夜最损害的就是免疫系统，年轻的时候，免疫系统没问题，现在长了肿瘤，是身体发出最强的信号来警示自己，更不能和自己的身体对着干了。别不信科学，真的需要休养生息，包括不生小孩，好好配合治疗，调整药物，多运动，多做心理咨询，你知道自己有强迫型的人格特质，追求努力上进，内驱力极其强大，这一点像你父亲。诊断是适应障碍伴焦虑和强迫型人格特质。生物治疗就是运动、听音乐，加上调整药物，可以是5-羟色胺再摄取抑制剂(Selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)加上米氮平7.5 mg，我再跟她讨论一下，然后给你反馈。心理咨询用认知行为治疗(Cognitive Behaviour Therapy，CBT)加正念疗法，能降低焦虑。社会资源调配一下，做朝九晚五，不熬夜、不突击，不加夜班的工作。这样清楚吗？

咨客：清楚，那个药物是要长期吃吗？

Z医生：至少得9至12个月，把你重新训练，但不用长期吃。因为一旦心理调整过来，不给自己这些驱动力，就是放松一半，焦虑减少一半，其实你所谓的混一半都比普通员工还要强，是这样的。

咨客：您看我现在就汗流浃背，跟您说话期间就这样。

Z医生：对的，所以我们就是要换一下药试试。焦虑的人容易出汗，都是植物神经过度放电导致的，眼睑跳也是植物神经，你是属于放电特别快的人，所以我认为你在患肿瘤之前就有强迫型人格特质，之后得了肿瘤，又多了一个压力源，导致你不能适应了，如果只有这一个压力源，你不会这样。

咨客：这个药对我有没有很大副作用？

Z医生：暂时不会有，因为我们不是长期服用，短期服用没有问题。

咨客：它和治疗内分泌的法乐通之间有冲突吗？

Z医生：没有冲突，那是治疗激素的，这个是治疗5-羟色胺和去甲肾上腺素的，跟焦虑有关，帮助睡眠，这样才能放松，要不你总是早醒，就会有问题。我们暂时可能不调整SSRI，加上一点米氮平观察一下，如果米氮平好使了，第一个药就可以停了。所有的这些药物都是短期服用，这样清楚了吗？

咨客：清楚，再有就是我容易哭，之前有这个症状，现在没有了。我跟朋友交流，他说每个人都有心情的低潮或者是低谷，有起伏的状态。这个症状是有病和无病的界定吗？

Z医生：对，这个界定就是。患病之前，有眼皮跳、爱出汗的症状，影响工作、生活、学习，患病以后，睡眠不好，不敢回去工作，害怕迎接挑战，早晨三四点就醒，这就是病理性的，因为原来不这样，明显有个分水岭，得了这个病，你就开始想，生小孩怎么办？男朋友怎么去交代？这就叫适应障碍。你还没去复查，就总是担心，先想坏的结果，担心会不会转移？一般是复查完了，有负性的结果再掉眼泪，这是正常的状态。你还没去复查就先往坏处想，这叫灾难性反应，焦虑的人就会这样。

咨客：哦。

Z医生：但是我认为你是属于预后好的类型。第一，你相信科学，不是去相信算卦、跳大神。第二，你很相信生物、心理、社会的治疗，这些都表示你心智化水平比较高，能听得懂，就容易配合治疗。第三，肿瘤发现得比较早。第四，这些都是短期用药，9到12个月就调好了，快一点6个月就能见效，不能少于6个月了，把身体调到好的状态，两年后没有复发，之后的人生就好办了，此外你的生活能力这么强，能独立生活，没有在家里被惯坏了，都是好的表现。你说父母多少有点重男轻女，正因为如此，才把你培养得比较皮实，要真把你当掌上明珠，出来之后就变得不知道怎么办了，反而不是好事。所以，这些都提示你的预后会比较好。

咨客：嗯嗯。

Z医生：清楚了？到时我让主诊医生给你反馈一下，你就会知道具体怎么做了，好吧？

咨客：清楚。

Z医生：对的，所以目标不是吃两个药，如果第二个药好使，就换掉第一个药，如果第一个药加第二个药的半片，就能见效，那就更好，都是短期的，既不成瘾，也不会跟你原有的药物相冲突。我们会完诊之后，给你反馈一下，好吧？

咨客：好，谢谢您了。

Z医生：不客气，也谢谢你今天来参加访谈。

咨客：嗯嗯。

2　点　　评[1-3]

2.1　评估与诊断

这个案例的咨客被诊断为适应障碍伴焦虑共病强迫型人格特质。

第一，要考虑到这个患者得了肿瘤以后，症状加重了1倍，开始有关于结婚和生小孩的事、未来工作的事，这一大堆的事情综合在一起，明显导致症状的加重，我就会评估会不会是适应障碍。

第二，一般来说，如果十个人被强奸，只有1/3的人得病，十个人经历地震，只有1/3的人得创伤后应激障碍(Post-traumatic stress disorder，PTSD)。也有其他的很多肿瘤患者，并不是人人都得精神障碍。她为什么会有精神障碍？一定是之前就有一些基础问题。她说发病之前没有什么困难，工作也挺好、领导也挺重视，没有人际关系的问题，这就不能诊断人格障碍。那之前的基础问题是什么呢？她虽然没有说有人际关系的问题，但是说到找男朋友晚，是因为之前的相亲对象要么迟到，要么显摆，什么意思？就是较真，这类都是OCPD的毛病，和相亲对象见一次面，不能说是人际关系的问题，第一次都还没有形成人际关系。毫无疑问是OCPD这类的人格特质促使她变成了这样，同时对工作也很认真。从精神动力学的角度，她爸爸是编辑，当编辑不较真行吗？每个字、每个标点符号、大小写，都很较真。

2.2　鉴别诊断

广泛性焦虑障碍：本案例中咨客的焦虑基本上都跟主题线有关，例如：“我焦虑上班之后面对健康的同事怎么办？领导那么忙，我不知道怎么去说？和你访谈之前说，我担心跟你交流有问题呢？我这一疼，万一是癌症转移了怎么办？”等等，这些焦虑不是广泛性焦虑，原因是广泛性焦虑是经常没有安全感，害怕虫子、门没锁，或者担心健康，就是泛泛的主题，不是担心乳癌这么聚焦的主题。而且，这个家族明显有免疫、内分泌的问题，从子宫肌瘤到畸胎瘤，乳腺癌、甲状腺结节，都跟免疫系统有关。植物神经免疫也有问题，包括眼皮跳、爱出汗等，在这个系统受损的基础之上，失去了适应能力。所以，更倾向于适应障碍伴焦虑，而不是广泛性焦虑障碍。

2.3　干预与治疗

生物治疗方面，一方面恢复运动，一方面在舍曲林100 mg/d的基础上加用瑞美隆7.5 mg/晚。既抗焦虑，同时又有助于睡眠。如果用瑞美隆7.5 mg之后效果好，早晨的舍曲林可以先减50 mg，使用1周，然后再停下来。如果瑞美隆7.5 mg，睡眠还是不太好，可以再逐渐加至15 mg。

心理治疗方面，采用CBT和正念疗法。如何做认知调整的？首先得祝贺她了，她是不是挺惊讶？第一，这事要发现晚了，跟医生没什么关系，跟吃药关系也不大，因为发现得早，才有好的预后。第二，查体都查出来了，多亏没生小孩，如果等小孩生下来才发现肿瘤，就来不及解决了。第三，她的心智化水平高，很快就理解什么是病理，什么是生理，这两个药影不影响那些激素治疗，并且相信科学。这就是动机面询，要告诉她，虽然得这个病是不幸的，但认知上比先有了小孩，后有肿瘤要好解决，这就是坏事变好事。再告诉她动机，这个治疗下来，未来二十年没问题，能够逐渐变好，先把身体调理好，其他的事往后延。不像那个医生说的把生孩子推到两年以后，那她这两年还是会整天焦虑。直接告诉她把这个想法斩断，大部分情况也是不适合生小孩的，既不是优生的年龄，父母又是有肿瘤和人格特质的人，生了小孩也是输在起跑线上了，传达这样的思想，但要实事求是。

社会干预方面，建议规律休息，避免熬夜突击，选择压力比较小、朝九晚五的工作，寻找工作和健康的平衡点；同时，做好避孕措施，防止生育问题诱发症状的加重。

3　问　　答[1-3]

Q1：那她是强迫型的人格特质，还是人格障碍？她到了39岁一直都谈不成男朋友，肯定也存在着人际关系的问题，但是她在单位里，跟领导和同事的关系还是不错，所以我也很迷惑。

A1：是的。她相亲的那几次，第一次就不给人家机会，而不是相处了6个月，总吵吵闹闹弄不好，才无法建立正常的人际关系的，她根本没谈过恋爱，这类属于精神洁癖，是缺少弹性的表现。正常人都是谈着恋爱，挣着钱，还做着学问，啥也不耽误。人格特质也不可能一点不影响，有这些特质本身就影响人际关系。人格障碍都影响人际关系了，人格特质就是轻的，不是不影响。而且，要看咨客的困扰聚焦在哪，她的人际关系是不是给她造成了很多的困扰，如果你认为她有问题，但是咨客不认为这是问题，我们就不能诊断障碍。所以我首先就问，讲讲你的困扰。她直接就奔着乳腺癌的问题去了，也没说人际关系有问题，所以不能给人家打标签。

Q2：今天的案例提到畸胎瘤，怀孕的时候，是否可能会加快发展？需要在怀孕前摘除吗？现在因为都不考虑她怀孕的问题了。如果不处理，这个畸胎瘤一直这样待着，会对她有什么影响吗？

A2：是的，怀孕不是好主意。畸胎瘤有两种影响，主要看畸胎瘤的成分是什么，如果是毛发、牙等，问题不大，畸胎瘤经常会包一些胚胎性的东西，不断刺激自身的免疫，会诱发体内很多其他的问题，就会很麻烦，因为它的内容不恒定，是没有发育好的组织，有的组织抗原性强，就会刺激身体的自身免疫，所以如果影响功能，最好摘掉。现在先处理癌症，不知道那个畸胎瘤到底是什么，以后能够顺便摘了是最好的，现在不涉及到这个矛盾，先把身体都调整好，再去做其他的事情。

Q3：如果单用瑞美隆治疗焦虑，用药的上限和下限是多少？

A3：根据患者的敏感性，一般是7.5～45 mg，低于7.5 mg，就没有治疗作用，但注意超过30 mg时，药物用得越多，催眠效果越差，也就是说45 mg的催眠效果不如30 mg，但30 mg的效果好于15 mg。在45 mg以内，抗焦虑药随着药量增多效果越好。曲唑酮也是这样，200 mg以内的催眠效果与其剂量成正比，超过200 mg成反比。