B型主动脉夹层护理体会

孟美婷

（兴安盟人民医院，内蒙古 兴安 137400）

主动脉夹层是指由于受到强有力的血液冲击而致内膜局部撕裂，内膜逐步剥离、扩展，血液进入由此在动脉内形成真、假两腔。临床表现为突发的剧烈胸痛、休克和压迫症状。主动脉夹层的最大危害是死亡。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。以往的文献报告，1周内的死亡率高达50%，一个月内的死亡率在60-70%之间。除此之外，即使患者得以存活，因假腔的扩大和压力的增加，真腔血管的血流量降低，则会导致主动脉所供血区域的脏器缺血。Stanford大学的Daily等将胸主动脉夹层动脉瘤分为两型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型；夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。StanfordA型相当于DebakeyI型和II型，StanfordB型相当于DebakeyIII型。经股动脉主动脉覆膜支架植入术是目前治疗B型主动脉夹层的主流微创手术技术，选取我科2014年4月～2016年12月运用该技术治疗的患者42例作为研究对象，我们在实践中总结了一些护理经验，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2014年4月～2016年12月运用该技术治疗的患者42例作为研究对象，其中，男34例（80.9%），女8例（19.1%），年龄29～76岁，平均年龄50.2岁，原发高血压患者35例（83.3%），外伤后主动脉损伤1例（2%），糖尿病3例（3%），既往基础疾病不明3例（3%），42例患者收入我科前起病时间2 h～4 d。

1.2 诊断

入院前均在急诊科行普通胸部CT平扫，并完善相关检查，排除急性心梗后入院。入院后行主动脉全程CTA检查，明确夹层破口位置，夹层侵犯范围。并排除StanfordA型患者。

1.3 治疗

42例病人均在全麻下行经股动脉胸主动脉覆膜支架植入术，其中经股动脉切开手术30例（71.4%），经股动脉穿刺微创手术12例（28.5%），术后死亡1例（2%）。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 生命体征监测

本组患者中合并原发高血压患者35例（83.3%），入院前血压最高达180～220/150～100 mmHg，迅速降低血压和减低过快心率可以降低血液对血管壁的冲击，是遏制夹层继续剥离和扩展的关键措施。本组42例患者入院后均测量四肢血压，以血压最高侧肢体为准，选择给予微量泵静脉持续给药（乌拉地尔、硝普钠、硝酸甘油）和/或口服药物（美托洛尔、替米沙坦、硝苯地平缓释片II），将血压控制在130～110/90～70 mmHg之间，心率控制在60～70次/min。患者血压下降后疼痛减轻是夹层停止继续撕裂的临床指征，静脉用药同时需加强用药护理巡视，避免血压心率下降过快，造成患者低血压休克，同时需注意硝普钠应采取避光输液，现用现配，长时间应用硝普钠应注意其副作用，注意患者有无运动失调、视力模糊、眩晕、头痛、恶心、呕吐、意识丧失等。

2.1.2 疼痛护理

突发的胸背部剧烈撕裂样疼痛是主动脉夹层最常见的首发症状。疼痛可刺激血压升高、心率增快，所以，良好的止痛治疗是主动脉夹层患者的基础治疗。本组主动脉夹层患者疼痛时均给予吗啡注射液10 mg皮下注射止痛，配合降压药物的使用，均能有效减轻疼痛。

2.1.3 基础生活护理

主动脉夹层病人均需要绝对卧床休息，避免用力过度（用力排便、剧烈咳嗽、突然翻身），饮食上给予清淡易消化的半流食或者软食，常规给予通便药物，保持大便通畅。既往有肺部疾病患者给予常规化痰药物，避免剧烈咳嗽。给患者创造安静、整洁的病房环境。

2.1.4 心理护理

主动脉夹层患者多为突发起病，疼痛感严重，心理焦虑，容易对持续心电监护、吸氧、降压药物的持续泵入、医护人员的频繁查房不能理解，并产生抗拒心理，护理人员应该主动安慰患者，向患者及家属交代疾病注意事项，建立良好的护患沟通关系，缓解患者对手术的担忧，提供有利于患者恢复的医疗信息，制定相应的护理措施，消除恐惧心理，避免病情加重。

2.2 术后护理

2.2.1 体位与活动

主动脉覆膜支架植入术后患者应采取绝对卧床休息，手术入路侧肢体盐袋加压包扎6 h，对于急诊手术、股动脉切开患者我们要求绝对卧床一周，择期手术、股动脉穿刺患者要求绝对卧床休息24 h，卧床期间进行肢体活动训练，对于活动不利患者给予间歇式充气压力治疗仪治疗，预防深静脉血栓形成。预防压疮形成，骶尾部给予泡沫敷料，指导患者间歇翻身。

2.2.2 切口护理

对于股动脉切开患者，我们科采用腹股沟斜行切口，术后常规给予局部微波治疗，并且观察切口情况，可降低切口淋巴漏的发生。对于股动脉穿刺患者，术后应用1 kg盐袋加压包扎，术后24 h内密切观察穿刺点有无血性渗出，如出现血性渗出，及时通知医生，并给予股动脉压迫止血。本组患者术后发生淋巴漏1例，通过换药治愈。无穿刺点出血情况，无伤口感染情况。

2.2.3 并发症的护理

支架植入术后部分患者锁骨下动脉需要部分覆盖甚至完全覆盖，术后需密切患者患者脑部情况和左上肢情况，观察有无脑缺血表现和上肢缺血表现。截瘫是主动脉覆膜支架植入术后的严重并发症，可发生在手术当天，也可能发生在术后数周之后，术后要密切患者患者下肢活动情况，末梢血运情况，肌力及肌张力情况，大小便有无失禁，并及时通知医生。主动脉夹层逆撕是覆膜支架植入术后致死性并发症，常与患者动脉急性水肿、动脉条件差、术后血压控制不佳有关，本组1例死亡患者即是支架植入术后第6天，夹层逆撕，急性心包填塞死亡。术后需要密切观察血压变化，维持血压稳定，保持患者情绪稳定。

2.2.4 术后综合征

主动脉覆膜支架植入术后病人术后1周内通常表现为“三高二低”：体温升高（一般不超过38.5℃），白细胞计数增高和C反应蛋白增高，同时血红蛋白和血小板出现不同程度的减低。该综合征可能与支架植入后的异物反应、假腔血肿的吸收、支架对血细胞的机械性破坏、造影剂和X线放射损害有关，一般情况下两周之内可逐渐恢复。

2.2.5 出院指导

主动脉覆膜支架植入后夹层动脉瘤虽然已经消失，但大多数患者均合并有基础疾病，需要加强患者的出院指导。内容包括：（1）低盐低脂饮食，糖尿病患者要加强饮食控制，戒烟限酒，避免进食过饱，避免暴饮暴食；（2）规律服药，监测血压变化，及时随诊；（3）出院后3个月、6个月、1年来院复查主动脉全程CTA。

3 结 论

主动脉夹层起病急，致死率高，早期的明确诊断和有效治疗是降低该病死亡率的关键。主动脉覆膜支架植入术是目前治疗StanfordB型主动脉夹层最有效、最为微创的治疗方法，血管外科护士应全面的掌握该疾病和手术的相关知识，配合医生完成围手术期的护理工作。有效的控制血压、心率，缓解疼痛，做好患者的基础护理和心理护理工作，都是提高主动脉夹层治愈率的关键环节。