水平半规管良性阵发性位置性眩晕患者82例诊治分析

凌霞，李康之，申博，司丽红，杨旭

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是由特定头位改变引起的、短暂的发作性眩晕。90%以上的位置性眩晕由BPPV引起[1]，是最常见的外周前庭疾病。根据解剖结构BPPV可分为后半规管型BPPV（posterior canal BPPV，PC-BPPV）、水平半规管型 BPPV（horizontal canal BPPV，HC-BPPV）、前半规管型BPPV（anterior canal BPPV，AC-BPPV）和多管型 BPPV（multiple canal BPPV，MC-BPPV）[2]。以PC-BPPV和HC-BPPV较多见，很少累及前半规管[3]。HC-BPPV的诊疗是临床上的一大难点，故本课题组对神经科门诊HC-BPPV患者的临床特征、诊断及治疗进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续收集2016年3月至2018年1月我院神经科门诊就诊的HC-BPPV患者82例，男28例，女54例，男∶女=1∶1.93；年龄20～88岁，平均年龄（60.6±15.3）岁。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 详细询问病史，填写临床病历报告表，登记临床基线资料，包括性别、年龄、现病史（包括病程、发作时症状、发作持续时间、发作诱因、激发因素、伴随症状）、既往史（包括高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、偏头痛、脑梗死、脑外伤、梅尼埃病、前庭神经元炎、中耳炎、骨质疏松、睡眠障碍）、入院查体（包括Dix-Hallpike试验、Roll试验等）、辅助检查（包括眼动、前庭双温检查、头颅MRI、头颅CT等）。所有入组患者均签署知情同意书。本研究已通过伦理委员会的审批。

1.2.2 位置试验及不同类型HC-BPPV的诊断 所有患者均在眼震视图下行Roll试验和Dix-Hallpike试验。Roll试验：患者取仰卧位（头前倾约30°），快速向一侧转头90°，保持头位不变1 min，观察有无眩晕和眼震出现；回至仰卧位，快速向对侧转头90°，保持头位1 min，观察有无眩晕和眼震出现；最后回到仰卧位。必要时可采用头体同轴的左右侧卧位代替转头位。Dix-Hallpike试验：患者端坐于检查床上，检查者将患者头部向一侧转头45°，同时嘱患者迅速躺下使头部向后悬垂于床平面下30°，在此位置观察记录患者的眩晕和眼震，直至眼震消失后迅速回至坐位。然后以相同的方法检查对侧。Roll试验诱发出的眼震为水平方向改变的位置性眼震（direction-changingpositional nystagmus，DCPN）。根据典型的眼震和临床表现对HC-BPPV进行诊断。

根据眼震的方向和持续时间将HC-BPPV分为短暂向地性DCPN、持续向地性DCPN和持续背地性DCPN。其中短暂向地性DCPN：眼震持续时间＜1 min，具有疲劳性，提示为水平半规管管结石症；持续向地性DCPN：眼震持续时间＞1 min，无潜伏期和疲劳性，存在眼震消失平面，提示为轻嵴帽型；持续背地性DCPN：眼震持续时间＞1 min，常无潜伏期和疲劳性，提示为水平半规管壶腹嵴顶结石症。

1.2.3 治疗方法 对于向地性DCPN患者均采用Barbecue法治疗，持续背地性DCPN采用Gufoni法、摇头法治疗。1次复位治疗至少循环2次，治疗后观察即时和治疗后1周的疗效。具体步骤如下：Barbecue法[4]：患者取仰卧位，头部前倾30°，先将头部和身体向健侧转90°；然后继续向健侧转90°（此时为俯卧位）；再继续向健侧转90°；最后继续转90°回至仰卧位[5]。每个位置应保持一定时间，待眩晕和眼震明显减轻或消失后再变换体位[5]。Gufoni法[6]：患者端坐于检查床中部，双腿自然下垂，嘱患者快速向患侧侧卧，保持此头位1～2 min，待眩晕和眼震消失（或明显减弱）后，嘱患者向天花板方向快速转头45°，保持此头位1～2 min，待眩晕和眼震消失后，回至正坐位[5]。摇头法：左右摇头15 sec，每秒2个回合[7]。

疗效评价根据我国良性阵发性眩晕治疗指南（2017）标准[8]：痊愈：位置性眩晕消失；改善：位置性眩晕和（或）位置性眼震减轻，但未消失；无效：位置性眩晕和（或）位置性眼震未减轻，甚至加剧。

2 结果

2.1 临床特征

就诊时主诉：位置性眩晕62例（75.6%），位置性头晕12例（14.6%），走路不稳8例（9.8%）。发病至就诊时间间隔：≤3 d 39例（47.6%），4～7 d 14例（17.1%），7～14 d 9例（11.0%），＞14 d 20例（24.4%）。发病诱因：劳累43例（52.4%），睡眠障碍31例（37.8%），情绪波动10例（12.2%），头外伤6例（7.3%），前驱感染3例（3.7%）。发作持续时间：持续数秒钟16例（19.5%），持续数10 sec～1 min35例（42.7%），持续1～2 min19例（23.2%），持续2～5 min 2例（2.4%），持续＞5 min10例（12.2%）。

2.2 相关病史

高血压43例（52.4%），高脂血症49例（59.8%），骨质疏松24例（29.3%），颈椎病23例（28.0%），冠心病17例（20.7%），糖尿病 16例（19.5%），偏头痛 14例（17.1%），自身免疫性疾病7例（8.5%），脑梗死4例（4.9%），突聋4例（4.9%），脑外伤3例（3.7%），前庭神经元炎3例（3.7%），梅尼埃病2例（2.4%）。

2.3 前庭功能受损侧别与受累半规管侧别的关系

80例患者完成前庭双温检查，其中前庭功能正常51例（63.8%）；一侧前庭功能减低28例（35.0%），其中右侧前庭功能减低22例（27.5%），左侧前庭功能减低6例（7.5%）；双侧前庭功能减低1例（1.3%）。28例一侧前庭功能减低的患者，其中22例（78.6%）与受累半规管的侧别一致，6例（21.4%）与受累半规管的侧别不一致。

2.4 HC-BPPV类型分布

短暂向地性DCPN 46例（56.1%），持续向地性DCPN 6例（7.3%），持续背地性DCPN 30例（36.6%），其中右侧受累50例（61.0%），左侧受累32例（39.0%）。

2.5 手法复位

52例短暂向地性DCPN患者给予Barbecue法复位治疗即时痊愈率为86.5%（45/52），1周后复查，痊愈率为92.3%%（48/52），改善率为3.8%（2/52），无效率为3.8%（2/52）。6例持续向地性DCPN患者，行Barbecue法手法复位治疗即时痊愈率为0%。嘱患者自行Barbecue法复位治疗，2次/d，1周后复查，痊愈率为33.3%（2/6），改善率为16.7%（1/6），无效率为50.0%（3/6）。30例持续背地性DCPN患者，行Gufoni法复位治疗即时痊愈率为73.3%（18/30）。嘱患者自行摇头法和Gufoni法复位治疗，2次/d，1周后复查，痊愈率为80.0%%（24/30），改善率为 13.3%（4/30），无效率为6.7%（2/30）。

3 讨论

BPPV在老年人中较为多见，发病高峰在60岁左右[9,10]。本研究结果与上述研究相符，平均发病年龄（60.6±15.3）岁，推测与内耳的退行性变导致前庭功能障碍有关[11]。BPPV在女性中较为多见，男∶女=1∶2～3[9,10]，有研究发现，雌激素替代治疗的更年期女性BPPV发病率显著减低，推测老年女性BPPV发病率较高可能与雌激素水平下降导致骨质疏松有关[12]。本研究中男：女=1：1.93，与上述研究结果基本一致。BPPV可累及单侧或双侧半规管[9]，本研究中右侧受累50例（61.0%），左侧受累32例（39.0%）,右侧半规管受累多于左侧。von Brevern等[13]和Kim等[14]研究也发现BPPV以右侧多见，推测可能与大多数人习惯右侧卧位睡眠有关。

目前普遍认为BPPV的发病机制主要为嵴帽结石症学说[15]和管结石学说[15]。其中嵴帽结石症：主要表现为持续时间＞1 min的背地性眼震，无潜伏期和疲劳性。管结石：主要表现为持续时间＜1 min的向地性眼震，具有一定的潜伏期和疲劳性。最常用的诊断方法是Roll试验（也称Pagnini-McClure试验），患者向左右两侧翻身时，可出现短暂的、水平向地/背地性眼震，眼震的方向和强度可有助于HC-BPPV的定侧和定性诊断。根据Ewald第二定律：对于水平半规管，当运动引起内淋巴液朝向壶腹流动时，可产生兴奋性反应（静纤毛向动纤毛方向偏曲，前庭毛细胞兴奋），反之则为抑制性反应。因此，对于管结石症，当患者向患侧转头时，耳石在重力作用下向壶腹端移动，带动内淋巴液流动，使壶腹嵴顶偏移朝向椭圆囊侧，受累半规管前庭传入电活动增加，产生兴奋性刺激，产生朝向患侧的眼震（向地性眼震），而向健侧转头时，耳石在重力作用下背离壶腹端移动，使内淋巴液背离壶腹流动，产生抑制性刺激（动纤毛向静纤毛方向偏曲，前庭毛细胞抑制），因此产生朝向健侧的眼震（向地性眼震）。研究表明，兴奋性眼震与抑制性眼震强度之比约为2∶1[16]，因此对于管结石症患者，眼震较强侧为患侧。对于壶腹嵴顶结石症，由于耳石碎片黏附于半规管壶腹嵴，使其对重力的敏感性增加。当患者向患侧转头时，壶腹嵴顶在重力的作用下偏离椭圆囊侧，产生抑制性刺激，因此产生朝向健侧的眼震（背地性眼震），当患者向健侧转头时，壶腹嵴顶在重力的作用下偏向椭圆囊侧，产生兴奋性刺激，因此产生朝向患侧的眼震（背地性眼震）。由于兴奋性眼震与抑制性眼震强度之比约为2∶1[16]，因此对于壶腹嵴顶结石症患者，眼震较弱侧为患侧。

但在临床实践中，尚存在一些持续时间＞1 min的向地性眼震的患者，无潜伏期和疲劳性，用上述两种学说很难解释，很多学者提出了“轻嵴帽”学说[17-19]，认为其机制可能与各种因素导致嵴帽比重下降有关，患侧壶腹嵴帽比重低于内淋巴，在浮力牵拉下，使壶腹嵴发生偏移，产生持续向地性位置性眼震。推测可能原因为[20]①脱钙变轻的耳石颗粒粘附在壶腹嵴上[17,21,22]；②内淋巴液中水溶性大分子增多，内淋巴比重增加[18]；③内耳损伤，粘附在壶腹嵴上的炎性细胞漂浮[23]；④壶腹嵴帽的形态学改变[24]。轻嵴帽型BPPV的定侧主要依赖于Roll试验中诱发出的向地性眼震的强度和零平面（眼震消失位）。零平面为当患者处于某种头位时，壶腹嵴纵轴正好与重力线平行，壶腹嵴无偏移，因而眼震消失。Kim等[25]对26例轻嵴帽患者研究发现，患者取坐位，将头部轻微前倾时，眼震消失（第一零位点）。患者取坐位，将头部后仰60°，向左或向右转头20°～30°时眼震消失（第二零位点），眼震消失时转头的侧别为患侧。患者向前俯曲90°，向左或向右转头20°～30°时眼震消失（第三零位点），眼震消失时转头的侧别为患侧。此外，本研究发现，28例存在一侧前庭功能减低的患者中，其中22例（78.6%）与受累半规管的侧别一致。推测可能是半规管功能损伤与BPPV的发生具有病理上的同源性，因此，半规管损伤侧可能更易导致BPPV的发生。本研究结果与盖寅哲[26]和Domenech Campos等[27]的研究结果一致。因此，对伴有外周前庭功能受损的患者，当眼震不足以协助定侧时，可以结合患者的前庭评价的结果进行定侧诊断，从而更好地进行手法复位治疗。

对于向地性HC-BPPV，目前多采用Barebcue法进行复位治疗，既往研究表明，短暂向地性HC-BPPV复位疗效较佳，其有效率为69.1%[14]～91.4%[28]。本研究与上述研究结果基本一致，即时痊愈率为86.5%（45/52），一周后痊愈率为92.3%（48/52）。既往研究表明，持续向地性HC-BPPV手法复位疗效常欠佳，Kim等[25]对26例患者行改良Epley法、Barbecue法和药物治疗后，症状均未得到明显的改善。张林等[29]对16例持续向地性HC-BPPV行Barbecue方法复位1周，无1例痊愈，仅18.8%改善。1月后再次评估，痊愈率为75%，改善率为12.5%。本研究中，首次复位痊愈率为0%，嘱患者自行Barbecue复位治疗，每天2次，1周后复查，痊愈率为33.3%（2/6），改善率为16.7%（1/6）。以上可以看出，持续向地性HC-BPPV手法复位疗效不佳，有一定的自限性，其发病机制及治疗有待于进一步深入研究。对于持续背地性HC-BPPV，目前多采用摇头法[30]、乳突震动法[31,32]、Gufoni法[6]治疗。Kim HA等[33]研究表明，Gufoni对于治疗持续背地性HC-BPPV1 h内有效率为47.1%，2 d内有效率为76.1%。一项随机对照研究表明，摇头法治疗持续背地性HC-BPPV的有效率优于改良Semont法，而与Gufoni的有效率相似[30]。本研究中，持续背地性HC-BPPV患者，行Gufoni法复位治疗即时痊愈率为73.3%（18/30）。1周痊愈率为80.0%（24/30），改善率为13.3%（4/30）。

综上所述，HC-BPPV的定侧可依赖于Roll试验中诱发出的眼震的强度和方向及半规管损伤的侧别进行诊断。HC-BPPV手法复位治疗有效，其中短暂向地性和持续背地性HC-BPPV患者手法复位有效率较高，而持续向地性HC-BPPV手法复位疗效欠佳。

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