小儿误服中毒急诊洗胃的护理研究进展

唐淑华　王玲力　鞠楠

小儿误服药物或毒物中毒为儿科急诊常见的急症之一， 以婴幼儿和学龄前儿童多见， 洗胃是抢救此类患儿的重要措施之一。通过洗胃将患儿体内的药物或毒物及时、有效的清除， 最大限度地减少药物或毒物的吸收， 减轻对各个脏器的损害。为了提高洗胃技术的治疗效果及抢救成功率， 许多临床专家一直致力于洗胃技术的研究与改进， 现将洗胃时机、胃管的种类及选择、置管方式与改进、插入深度、洗胃液温度与用量、体位、洗胃液的选择及洗胃方法等方面综述如下。

1 洗胃时机

当诊断明确后， 除外强酸、强碱中毒， 应尽快采取洗胃急救措施， 越早采取效果越好。临床上普遍做法是在发生中毒后的6 h内采取洗胃措施， 如中毒时间>6 h， 则大部分毒物已吸收进入体内， 此时如采取洗胃治疗效果不显著。中毒时间虽已>6 h甚至更长时间， 呕吐物中或洗胃液中仍闻有有机磷农药味， 因此在临床上不能因中毒时间>6 h而放弃洗胃治疗[1]。潘德田等[2]通过对367例急性有机磷农药中毒的研究认为， 有机磷农药中毒即使>6 h甚至24 h仍要进行洗胃， 因为中毒72 h的患儿死亡后， 尸检切开胃时仍有很浓的农药味。目前一致认为， 对有机磷类中毒者应不受时间限制， 应该立即、反复、彻底地洗胃[3]。

2 胃管的种类及型号选择

恰当地选择胃管直接影响洗胃效果。为了提高洗胃效果， 有人将胃管的管壁增加了侧孔， 避免堵管情况的发生。还有使用导尿管、肠营养管以及改良气管导管等进行洗胃。胃管的型号应根据患儿年龄选择， 在排除鼻腔水肿和狭窄的情况下， 尽可能选用较大型号的胃管， 避免堵管的发生。胃管韧性、弹性和硬度适宜， 胃管前端带有侧孔的可以充分接触胃壁， 更利于清除药物或毒物， 减少胃管堵塞的情况发生， 缩短洗胃时间；如果采用经口插胃管， 胃管的口径较经鼻插管的口径粗， 也利于药物或毒物的清除， 缩短洗胃的时间。

3 置管方式与改进

置管方式分经口和经鼻插管， 经鼻插管优点是利于固定， 患儿呕吐不会将胃管吐出；缺点是鼻腔狭窄或水肿时导致下管失败、困难以及鼻出血等情况。经口插管优点是可插入较粗的胃管， 保证通畅性；缺点是易引起呕吐， 患儿容易将胃管吐出。李海霞[4]对胃管的置入进行了改良， 改良后与改良前最主要区别是使用一次性牙垫， 插管前将一次性牙垫置于患儿的上下臼齿间， 将胃管从牙垫的中间孔道内插入口腔进入胃内， 护士一只手固定牙垫和胃管， 另一只手操作电动洗胃机， 不仅利于胃管的固定， 同时也有效减少对患儿牙齿、牙龈和口腔黏膜的损伤。在此基础上本院再次改良， 提前3～5 min让患儿口服利多卡因胶浆， 减轻对咽喉部的刺激， 减少呕吐的发生， 再将胃管从牙垫边缘插入， 不从椭圆形孔道内穿过， 确认在胃内后， 采用气管插管固定法将胃管与牙垫用胶布固定， 减少吐管和脱管的情况发生。

4 胃管的插入深度

临床上大多数医务人员还是采用传统法对胃管的深度进行定位：鼻尖-耳垂-剑突或前额发际-剑突的距离， 插入长度约为45～55 cm。某学者研究发现， 采用传统方法插入的深度胃管的顶端只能到达贲门部， 胃管的侧孔没有完全进入胃内， 导致洗胃不彻底， 胃内仍有毒物残留， 增加毒物的吸收。高菊[5]认为， 插入的深度应为前额发际至脐部的距离， 可使胃管头端到达胃底或胃窦部。将胃管插入（62.27±5.26）cm， 无论患儿采取何种体位， 均可使洗胃液流出迅速而通畅， 缩短洗胃的时间， 且洗胃后患儿发生腹痛、胃出血的情况明显减少。

5 洗胃液温度与用量

5. 1 洗胃液的温度 在临床洗胃时较容易被忽视， 通常认为温度以25～38℃为宜。据报道[6， 7]， 洗胃液温度以30～35℃最为适宜， 因为该温度接近人体的体温， 液体进入胃内后对机体产生的刺激较小。如果温度过热可使胃内血管扩张， 加速毒物的吸收， 使中毒加重；过冷引起寒战， 则加重病情。也有研究表明， 采用固定冷热比例法将洗胃液温度控制在35～37℃的恒温， 有效地控制洗胃液的温度[8]。

5. 2 用量 用量是影响洗胃效果的另一重要因素。洗胃液量过少， 则洗胃不彻底、毒物有残留；洗胃液量过多， 容易发生急性胃扩张， 并促使毒物进入肠道加重吸收。一般<5岁患儿洗胃液的总量为1000～2000 ml， 5～10岁为2000～3000 ml为宜。洗胃时间不宜过长， 否则容易发生脑水肿和肺水肿[5]。根据患儿年龄决定每次灌入量， 应为同年龄胃容量的1/3为宜， 杨兰等[9]认为每次注入洗胃液的量不宜过多， 按15 ml/kg计

算， 最大量≤250 ml， 每次灌入量和洗出量應相等。

6 体位

以往患儿采取平卧位， 头偏向一侧或左侧卧位， 防止呕吐物造成窒息。陈雅琴[10]认为洗胃时应采取头低左侧卧位， 使头、颈 、躯干在一条直线上， 其目的是将胃大弯处于左侧位， 可使水流方向与胃的走向一致， 可使毒物得到充分稀释， 同时又可防止误吸发生。卧位能使毒物集中于胃的最底部， 有利于毒物的吸出， 还起到体位引流的作用， 使不良反应减少。唐鲜艳等[11] 研究表明， 变换体位洗胃法由原来采用头低足高左侧卧位改为右侧卧位、左侧卧位和仰卧位交替更换， 及留置胃管间断、重复洗胃的方法， 能明显提高有机磷中毒患儿的洗胃效果， 减少不良反应及并发症的发生。本文认为在上述基础上同时调节胃管插入的深浅度， 在洗胃过程中适当地变换胃管角度， 保证每次洗胃液量要充足但不能过多， 使胃内壁的各个角落得到彻底地清洗， 不留死角， 最后保持左侧卧位， 再吸出洗胃液。采用变动体位的方式进行洗胃， 可以有效避免洗胃时残留死角、不彻底等问题， 更加有效、完全地清除有毒物质。

7 洗胃溶液的选择

根据毒物的性质和种类选择洗胃溶液， 在中毒物质不明确时， 选择用生理盐水洗胃；当中毒物的性质和种类明确时， 首先选用其对应的拮抗剂溶液洗胃效果较好， 可以降低毒性， 减少毒物的吸收。近年来在诸多学者的研究下， 洗胃液的配方得到了很大程度地改良， 王娜等[12]认为使用钠盐、钾盐洗胃液洗胃能使平均动脉压下降， 防止低钾、低钠血症的发生。罗天玉等[13]认为采用纯净水加氯化钠洗胃， 能避免低钠血症及血压下降的出现， 减少了肺水肿及脑水肿等并发症的发生。近年来百草枯中毒较多见， 采用活性碳、思密达和甘露醇洗胃获得良好的治疗效果。endprint

8 洗胃方法

儿科的洗胃方法有注射器人工洗胃法和中心负压洗胃法， 儿童不宜使用电动洗胃机， 以免压力过大损伤胃黏膜， 造成胃出血及穿孔。刘金金[14]提到洗胃-洗食管-再洗胃法、间歇脱机洗胃法、动态改变胃管洗胃法、变换體位洗胃法、间歇小容量球囊洗胃法， 均收到不同的临床效果。林勇

敢[15]、杨桂梅[16]通过临床实践证实， 对重度有机磷农药中毒患儿采取剖腹洗胃能明显提高抢救成功率， 显著降低死亡率， 促进康复， 减少中毒后遗症的发生， 对临床医护人员抢救严重的中毒病例具有现实的指导意义。

9 小结

洗胃效果直接影响中毒患儿的抢救成功率， 掌握正确、有效、科学、人文的洗胃技术， 达到最佳的洗胃效果， 仍需要对洗胃的各个环节进行不断地研究与改良， 为患儿提供更优质的医疗技术与服务， 提高中毒患儿的抢救成功率、减少并发症的发生。

参考文献

[1] 陈莎萍.有机磷农药中毒洗胃方法及护理.当代医学， 2009， 15（25）：117.

[2] 潘德田， 李伶.急性有机磷农药中毒的治疗效果观察.中国工业医学杂志， 2010， 22（3）：190-191.

[3] 王维.浅谈有机磷类中毒的临床护理及其体会.中国医药指南， 2013， 1（11）：325-326.

[4] 李海霞. 急性中毒洗胃护理新进展. 当代护士， 2016（10）：11-13.

[5] 高菊.小儿急诊洗胃的护理研究进展.中国实用护理杂志， 2010， 8（4）：911.

[6] 刘东顺.恒温逐量间断洗胃法在有机磷农药中毒治疗中的应用研究.河北医药， 2010， 32（22）：3187-3188.

[7] 张琴光.急性有机磷中毒患者洗胃方法的改进.护理学报， 2012， 19（4）：63-64.

[8] 徐伶， 褚安红.固定冷热比例法配制洗胃液在急诊洗胃中的应用.中国血液流变学杂志， 2013， 23（2）：393-394.

[9] 杨兰， 郭畅. 小儿经消化道急性中毒洗胃的急诊护理体会. 护理实践与研究， 2013， 10（1）：62-63.

[10] 陈雅琴. 洗胃的护理进展. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）， 2015（60）：20-21.

[11] 唐鲜艳， 张翠兰. 改进洗胃方法对抢救有机磷农药中毒效果的影响. 当代护士旬刊， 2012（5）：95-96.

[12] 王娜， 岳红霞.口服药物中毒洗胃患者洗胃液的改良与疗效观察.中国中医急症， 2009， 18（2）：318-319.

[13] 罗天玉， 张红梅， 陈凤玲， 等. 纯净水加氯化钠在洗胃中的临床应用. 临床急诊杂志， 2013（3）：125-127.

[14] 刘金金. 急性中毒患者洗胃护理研究进展. 临床护理杂志， 2014， 13（5）：45-48.

[15] 林勇敢.重度有机磷农药中毒剖腹洗胃26例效果观察.中国乡村医药杂志， 2010， 17（7）：62.

[16] 杨贵梅.有机磷农药中毒患者不同洗胃方法效果比较.护理学杂志， 2010， 25（11）：21-22.

[收稿日期：2017-07-25]endprint