负压辅助伤口愈合系统在治疗腔内血管成形术后腹股沟切口脂肪液化中的应用

朱 洁，王 丽，翁艳敏

（南京鼓楼医院，江苏 南京 210008 ）

PTA（percutaneous transluminal angioplasty）是经皮腔内血管成形术，这一疗法最早主要用于肢体血管治疗如髂动脉、股动脉、 腘动脉狭窄等，此后得到了快速的发展，现在该腔内血管外科技术已经广泛应用于动脉扩张病、动脉阻塞病、动静脉瘘及部分静脉疾病的治疗[1]。由于股动脉在腹股沟附近，管径较粗，位置表浅，易于暴露，相对固定，且邻近无重要器官，是目前PTA穿刺的最佳部位。为了良好暴露股动脉，通常腹股沟处的切口至少长度在5cm以上，深度在3cm以上，而此处的皮肤皱褶较深，脂肪层分布不均，肌层薄弱，如果术中切口暴露时间长，导入系统反复进出，切口缝合不严密，易发生脂肪液化[2]。脂肪液化是一种常见术后并发症，是手术后切口经久不愈的一个主要原因之一。脂肪液化诊断标准[3]： 切口不愈合，皮下组织游离，渗出液可见漂浮脂肪滴; 切口边缘及皮下组织外观无红肿、坏死及脓性分泌物; 渗出液连续3次培养无细菌生长，无发热等炎症表现。以往我科对此多采用切口内填塞碘伏纱布引流，此方法愈合时间长、换药工作量大。若处理不当可继发切口裂开、细菌感染等后果，增加了手术患者的精神压力和经济负担[4]。V.A.C.（Vacuum Assisted Closure）是1996年KCI公司推出专利即负压辅助伤口愈合系统。该治疗系统是直接将网状开孔泡沫聚合物敷料置于伤口内，密封并予以负压治疗。负压辅助伤口愈合系统能够创造一个独特的伤口愈合环境，在这种环境下能够减少浮肿，促进肉芽组织的形成以及去除感染物，为伤口愈合提供创面准备，加速创面愈合，缩短病程[5]。我科自2015年3月～2016年12月采用V.A.C.处理18例PTA术后腹股沟切口脂肪液化患者，取得良好疗效，现将治疗情况进行回顾性的分析并报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我科2015年1月～2016年12月PTA术后发生腹股沟切口脂肪液化患者18例，男7例，女11例，年龄39～84岁，平均（60.39±13.21）岁。患者体重指数（BMI）≥25者8例，BMI＜25者4例;既往有II型糖尿病7例，术前低蛋白血症1例。切口长度平均8cm，深度3cm；术后5-7d发生切口脂肪液化。

1.2 方法

在切口早期渗出量较小时处理方法采取传统填塞碘伏纱布引流方法，首先清除切口附近坏死的脂肪组织和异物，用碘伏、生理盐水反复冲洗切口，干纱布拭干后盖上无菌敷料；但在渗出量较大时，先用碘伏、生理盐水冲洗切口，根据创面大小选择合适的V.A.C.聚氨酯泡沫敷料型号并适当裁剪。将设计好的泡沫敷料放置于切口里，将粘性薄膜封闭创面，保证完全密封，在薄膜上裁剪小孔，密封垫粘附于小孔上。管路-积液罐为一整套负压装置，将其与密封垫及主机分别连接，按《V.A.C.治疗技术临床指南》中的压力设置调整负压至50～ 125mmHg。5～7天后取出泡沫敷料，若切口无明显渗液，有新鲜肉芽组织，则予二期缝合，若渗液多或切口较大者，则更换敷料继续负压引流至愈合。

1.3 结果

本组18例患者通过使用负压辅助伤口愈合系统治疗腹股沟切口脂肪液化，在治疗期间有2例患者出现系统泄漏，有1例患者出现出血和堵塞，经对症处理后所有患者最终均获切口痊愈后出院。在治疗期间患者切口愈合率为100%，换药次数为0.4±0.6次/d、住院时间为5.4±1.5d，日常生活能力（Barthel自理指数）评分为72.8±5.1分。生活质量采用生活质量综合评定问卷（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）进行调查，包括躯体功能为43.1±1.8分、心理功能为51.5±1.9分、社会功能49.2±1.5分、物质生活状态46.3±1.9分，评分越高代表生活质量越好。在治疗期间未发生切口感染、护理意外。

2 护 理

2.1 营养支持，维持血清白蛋白水平。

临床工作中手术切口脂肪液化造成的因素也是多方面的：肥胖、年老体弱、贫血、低蛋白血症、营养不良及合并糖尿病等[6]。患者的引流液中含有部分蛋白质，伤口脂肪液化时因渗出液增多导致患者的血清 白蛋白水平降低。白蛋白作为人体血浆蛋白中的主要成分， 它具有维持血液中的血浆胶体运输及其渗透压、影响细胞吞噬等一系列关键的生理功能[7], 维持白蛋白水平可以减轻伤口水肿，促进伤口修复，提高抗感染能力。因此维持血清白蛋白水平≥35g/L，防止负氮平衡在促进脂肪液化伤口愈合中起着积极的作用，在术后及治疗期间均给予患者优质蛋白饮食。当食品中蛋白质氨基酸模式与人体蛋白质氨基酸模式接近时，其必需氨基酸在体内的利用率高，此类食品被称为优质蛋白饮食。富含优质蛋白质的食物类别有肉、蛋、奶、大豆和坚果这5项。成人按0.8g/（kg.日）摄入蛋白质为宜，动物性蛋白质和大豆蛋白质应占膳食蛋白质总量的30%～50%[8-10]。在治疗期间推荐患者每天摄入牛奶300g ，鸡蛋1个，鱼虾类或禽肉类 40～75g，豆制品25～35g。坚果的蛋白质组成和大豆相近，如果吃了坚果，就可以相应减少一些豆制品的摄入，但坚果中油脂的含量比较高，对于体重指数（BMI）≥25的患者和合并糖尿病患者我们建议每天坚果摄入量在10颗左右（约14 g）。同时在应用V.A.C.治疗期间定期检测生化指标，当血清白蛋白水平低于 35g/L 时，则可提示为低蛋白血症。此时应给予静脉输注人血白蛋白，纠正负氮平衡，提高机体修复再生功能。本组选取的18例患者中有1例在术前即合并低蛋白血症，该患者予术前一天开始隔日一次静脉输注25%人血白蛋白，9d后查血清白蛋白浓度为47g/L。另有1例患者在术后行V.A.C.治疗期间测血清白蛋白浓度示36.1g/L，予临时静脉输注25%人血白蛋白一次，隔日查血清白蛋白浓度恢复至45 g/L。其他患者治疗期间查血清白蛋白浓度均≥45g/L。

2.2 血糖管理。

糖尿病时微血管基底膜增厚， 血管腔狭窄减少了局部血流量，发生循环机能不全, 新鲜的肉芽生长缓慢，容易形成伤口延迟愈合甚至不愈合。高血糖降低细胞运输氧到组织的能力，也影响伤口愈合。另外，有研究表明手术与麻醉均可引起血糖升高[11]，因此术前、术后监控血糖，加强管理也是促进创口愈合的关键。本次选取的患者中有7例合并有II型糖尿病，有3例患者三餐时口服拜糖平，其中1例患者每日加用一次甘精胰岛素；2例在三餐前注射预混胰岛素；另2例在三餐前注射短效胰岛素，每日加用一次甘精胰岛素。7例患者在入院后即由本科室糖尿病专科护士给予糖尿病相关健康指导如饮食、运动等。在患者入院后遵医嘱开始监测晨间空腹及餐后2h血糖，监测结果：空腹血糖为（7.1±0.7）mmol/L，餐后2h血糖为（13.3±5.6）mmol/L。其中1例患者在三餐时口服拜糖平25mg，监测餐后2h血糖13.0－19.0 mmol/L，经内分泌科会诊后停止口服降糖药改为三餐时注射短效胰岛素，后监测餐后2h血糖为7.6－9.0 mmol/L。由于手术和麻醉的应激作用，引起代谢紊乱，容易诱发酮症或酮症酸中毒，因此术后仍需加强血糖控制。这7例患者在术后及V.A.C.治疗期间沿用术前的血糖治疗方案，并继续监测晨空腹和餐后2h血糖直至出院。监测结果：空腹血糖为（6.6±2.7）mmol/L，餐后2h血糖为（9.3±2.5）mmol/L；有1例患者在术后当晚测餐后血糖为21.3mmol/L,予加用中性胰岛素4单位后降至13.0mmol/L。血糖控制水平直接影响术后并发症的发生，糖尿病患者在围术期应尽可能将血糖控制在良好的状态下，减少术后酮症酸中毒、伤口感染及伤口不愈合等并发症。

2.3 治疗系统的护理

2.3.1 有效引流 V.A.C.负压辅助愈合治疗系统是一套一体化设计的创伤管理系统，在应用于小切口治疗时患者通常可以适当下床活动，满足日常基本活动量。保持有效的负压及引流的通畅是切口愈合的关键，引流管应妥善固定，避免因病人翻身、下床活动等导致引流管折叠、脱落、受压或牵拉密封膜。注意观察聚氨酯泡沫敷料是否保持瘪陷，密封膜、密封圈有无完全贴合，以及引流管内是否有液化脂肪或其他渗出液，确保V.A.C.始终保持在有效负压状态。如有主机报警显示为有泄漏时，应检查薄膜和密封垫密封圈、各管路连接件及积液罐的安装，发现漏点及时进行修补以确保密封的完整性。在此次18例采取V.A.C.疗法的患者中，有2例出现了泄漏：1例发现密封膜上出现泄漏点，在医生指导下使用3M透明贴外贴于泄漏点组织后解决了泄漏；另1例因密封圈敷贴时底面的粘合剂接触到消毒液影响其粘性，开机即发生泄漏，重新更换密封圈后解决了泄漏，恢复负压。引流管堵塞可能导致真空压力短时间地偏移至250mmHg负压以上，此时主机报警显示为阻塞需要立刻解决。如有报警时，确保夹子是否在开启状态；检查发现引流管不畅，可用生理盐水冲洗，必要时可更换管路装置。在本次的18例应用V.A.C.疗法的患者有1例因患者出血停止治疗，24h后重新安置治疗系统，开机30分钟后主机报警显示阻塞，检查发现管路中有凝血块，关闭主机系统，经无菌操作拆开管路，应用注射器抽取生理盐水反复加压冲洗，见凝血块冲至积液罐后再次连接管路，开机系统恢复负压运行。

2.3.2 及时更换积液罐 积液罐内液体超过2/3时及时更换，更换时关闭主机，夹闭管路上的夹子，接新积液罐，确保接口密合后重新开放夹子打开主机，注意严格无菌操作技术。更换后严格检查各接头处是否漏气。在实验组的18例患者中平均治疗时间为5天，伤口引流液量平均为158.77ml，在治疗期间均无需重新更换积液罐。

2.3.3 出血 血管介入术后患者，尤其是大动脉介入手术后通常需要服用抗凝剂或抗血小板聚集药，会面临较大的出血风险，V.A.C.主机和敷料不能用于防止、降低或制止血管出血。在负压辅助愈合治疗期间严密监测、记录积液罐中液体的性状、液量。如果在治疗期间突然出现或较大量活动性出血，或者在引流管或积液罐中观察到鲜红色血液，立即关闭系统停止治疗，使敷料保持原位，采取措施制止出血，并联系医生。本次18例患者中有1例患者为腹主动脉腔内修复术后5d发生伤口液化行V.A.C.辅助治疗，治疗第3日患者起床如厕后在管路和积液罐内突然出现新鲜血液，5min后积液罐内增加15ml新鲜血液。立即协助患者平卧位，关闭主机，发现泡沫敷料内也聚集新鲜血液，临床医生无菌操作下揭开密封膜和泡沫敷料，见伤口有持续少量渗血，经检查为小静脉出血，结扎缝合后使用自粘式弹力绷带加压包扎。24h后松懈绑带伤口无渗出，继续安置负压辅助愈合治疗系统，再次治疗期间未再发生出血。该患者术后服用拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片，隔两日检测一次凝血项直至出院，各凝血项结果均在安全范围内。

2.3.4 感染 护理人员在治疗期间应经常检查患者的创面、创面周围的组织是否存在发热、触痛、红肿等感染体征、或出现其它并发症。一些感染体征包括创面内或创面周围组织体表温度升高、排脓或恶臭的气味，积液罐中引流液呈脓性并伴有恶臭。严重的感染可导致发烧、坏疽、中毒性休克、感染性休克等并发症。故在V.A.C.治疗期间护理人员还需监测患者每日体温，实验室血常规指标，如果出现创面部位或任何全身的感染体征，应联系医生，在医生指导下确定是否停止V.A.C.负压辅助愈合治疗。本次18例V.A.C.治疗伤口均为非感染伤口，在治疗期间18例患者监测体温无高热发生，实验室检查镜下白细胞计数在正常值范围内，分泌物标本细菌培养呈阴性。

2.4 心理护理

患者因血管疾病行手术治疗，多数人已有精神负担，而因术后切口脂肪液化导致住院时间延长或再次入院，可能会引起焦虑、烦躁等负面情绪加重。护理人员应经常巡视病房，给予患者必要的心理指导，耐心向其解释脂肪液化的原因，介绍V.A.C.相关知识及优势，消除患者的焦虑，帮助他们调整心理状态，鼓励患者积极配合我们的治疗与护理工作，以便早日治愈出院。

2.5 质量控制

2.5.1 建立质量控制小组 质量控制小组由护士长、组长2名、业务骨干2名组成。小组成员拟订操作规范和管理规范，实施实时监控，对出现的临床护理问题进行分析，并制定和执行相应的应对方案。

2.5.2 分层次培训 安排医师、产品制造商技术员对质控小组成员进行床边培训，全面掌握V.A.C.治疗技术的知识。质控小组成员对病区全体护士进行培训，培训内容包括治疗仪器操作规范、故障识别与排除、并发症及病情变化的初步预测等，培训形式有教学查房、床边操作示范、情景模拟演示、疑难问题讨论等以达到护士对治疗系统完全了解，掌握观察要点，可以熟练地进行仪器基本操作，具有应急处理与解决治疗系统一般问题的能力。

2.5.3 规范操作 对使用V.A.C.的患者实事求是地落实操作规范，质控小组每周质控，记录好护理当中所存在的问题，及时进行讨论交流，同时还要提出相应的改进措施，并要设定严格的奖惩机制，提升护理人员的责任心和积极性，提高整体的治疗和护理效果。

3 讨 论

经导管等器械扩张再通动脉粥样硬化或其他原因所致的血管狭窄或闭塞性病变，这一手术技术自六十年代起在血管外科已广泛应用。此项手术采取经腹股沟部入路的部分患者术后会发生切口脂肪液化，其发生可能与患者肥胖、钳夹等机械性刺激、该处皮下脂肪分布不均，以及糖尿病、高龄、低蛋白血症等多种因素相关[4]。脂肪液化表现为皮下组织游离，切口表面可见渗出的淡黄色脂肪滴，皮缘无红肿或脓性分泌物，若不及时处理，可能会继发切口感染、化脓等并发症。我们在护理工作中发现，对于患有糖尿病的中老年或肥胖患者，术后发生切口脂肪液化的几率更高。

V.A.C.治疗技术起始于上世纪90年代，是一项相对较新颖的技术，被广泛应用于骨筋膜室综合症、压疮、下肢溃疡等疾病的治疗。其机制主要包括：①从细胞水平促进伤口愈合；②及时清除切口渗液或坏死组织、去除感染物，避免细菌滋生，有效降低感染风险；③有助于完全引流，减少水肿发生，提供受到充分保护的伤口愈合环境；④在肉芽组织形成过程中促进细胞爬伸与增殖[12-14]。采用V.A.C.处理PTA术后脂肪液化，不仅能减轻患者的疼痛，允许病人持续治疗的同时又不影响他们正常生活，明显提高了患者的生活质量，还降低医务人员的工作量，节约医疗资源和护理服务的成本。

总之，通过对18例脂肪液化患者应用V.A.C.护理发现，早期有效的持续负压吸引能够及时防止脂肪液化的发展，加速切口愈合，缩短病程。护理的重点是对伤口及治疗系统细致的观察，及时、有效维护V.A.C.的护理措施；其次给予患者全面的营养支持、耐心地心理指导等全方位的护理干预；在治疗全程中实施护理质量控制，能够最大程度的避免无效引流和并发症的发生，促进治疗成功率，帮助患者早日康复。但不可否认的是，由于V.A.C.敷料及配备材料价格较贵 ，经济状况不佳的患者不宜盲目滥用 。