品管圈活动在降低脑卒中软瘫期患者康复期间肩关节半脱位发生率中的应用

吴文秀，邵蒙蒙，黄 璐，郑 跃，张晓晓

（温州医科大学附属第一医院康复医学科，浙江 温州 325000）

肩关节半脱位是脑卒中常见的并发症之一[1]， 通常在脑卒中病发后3周内出现，特别是在软瘫期上肢松弛状态下发生，其发生率为17%-81%[2]。肩关节半脱位并伴有不同程度肩痛，严重影响脑卒中患者生活质量， 故及时有效的临床治疗可改善患者生活现状， 提高患者的生活质量；目前对于脑卒中后肩关节脱位尚无完全有效的方法，因此如何早期预防至关重要。2011年中国脑卒中康复指南指出[3]：对于严重肌无力、有发展为肩关节半脱位危险的患者，应采用以下一项或两项干预措施以使半脱位的发生率降至最低；联合应用电刺激优于较单纯应用传统牢固的支撑装置。治疗，本研究将“降低脑卒中软瘫期患者肩关节半脱位的发生率”作为本次品管圈的主题，探讨品管圈对降低肩关节半脱位率的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择开展品管圈活动前（2017年3月-4月）收住我科的脑卒中患者57例为观察组，其中男性34例，女性21例，年龄38-84岁，平均年龄61.61±11.46岁，展开品管圈活动后（2017年8月-9月）入住我科脑卒中患者39例为干预组，其中男性29例，女性10例，年龄38-85岁，平均63.87±11.12岁。

1.2 方法

选择我院康复科收住脑卒中患者，年龄18-85岁；处于脑卒中软瘫期（即上肢Brunnstrom分期为1-2期），排除已经存在肩关节脱位或半脱位，肩关节外伤或近期肩关节手术史，记录在康复治疗期间出现肩关节半脱位的例数及发生率。针对我科脑卒中软瘫期患者肩关节半脱位率较高的问题，成立品管圈，分析发生的原因并采用相应的措施，同时记录措施实施后肩关节半脱位的发生率，比较品管圈实施前后发生率的变化情况。

1.2.1 成立品管圈小组

根据自愿原则由4名医生、4名护士及4名治疗师组成品管圈小组，圈成员年龄22-40岁，其中博士1名，硕士4名，本科7名;副主任医生1名，主治医生2名，住院医师1名，主管护师1名，护师2名，护士1名，中级治疗师1名，初级治疗师3名。全体圈员投票选定圈名和圈徽并选出圈长 1 名，负责整个小组的活动策划及组织协调，各小组负责人1名，协作圈长完成各项任务。

1.2.2 确定主题

应用头脑风暴法，围绕临床实际中出现的较多及需迫切解决的问题提出5个主题，根据上级政策、可实行性、迫切性、圈能力4个维度进行评价，最终确定“降低脑卒中软瘫期患者肩关节半脱位的发生率”为此次品管圈活动的主题，并绘制活动甘特图。

肩关节半脱位的定义：通过X片和触摸手法，按《中国康复医学诊疗规肩关节半脱位的标准》[4]进行评估，排除肩部外伤。

1.2.3 现状调查

制定查检表，选择我科2017年3月-4月入院的脑卒中软瘫期患者57例，其中康复期间发生肩关节半脱位者为25例，发生率为45.6%。根据查检结果绘制柏拉图，根据80/20法则，确定本期主题活动的改善重点为过度下垂、良知位置摆放错误、不恰当牵拉。

1.2.4 目标值设定

根据现状调查结果及原因分析，结合本圈的圈能力，设定目标值：降低脑卒中患者住院期间肩关节半脱位的发生率至22.8%。

1.2.5 原因分析

圈员们共同讨论，运用头脑风暴法分析多项可能存在的相关因素，通过鱼骨头图和要因评价表法对3个主因、66项小因进行逐一筛选，最终确定本次主题活动的要因为，根据上述要因，在5.14-5.30对科内住院期间发现肩关节半脱位者15例进行真因数据统计分析，通过柏拉图确定5个真因：直立体位时缺乏支撑、瘫痪侧肩袖力弱、宣教不充分、良知位置部分体位错误、日常护理不规范。

1.2.6 对策拟定与实施

针对5个真因圈员们再次通过头脑风暴法提出相应的对策，按照六合分析法原则，针对可行性、经济性和效益3个维度进行评价，总分为180，按照80/20定律，选155分以上为实行对策，并按照对策的共性，合并为4个对策。

（1）采用多形式、全面的宣教: 入院时，由医生对患者及陪人进行一对一的宣教，采用口头宣教，图册宣教，示范宣教方式;设计各类健康宣教小册，每个病房一份。病房墙壁放置良肢位摆放、体位转移等相关信息图册;采用微信公共平台方式发布相关信息;宣教内容详细、全面，包括卧位、半坐位、体位转移等各方面，如何保护患侧肢体，防止肩关节半脱位的发生。

（2）软瘫期及时规范的使用辅助器具: 对所有入院脑卒中患者进行肩关节，脱位的风险进行评估，对于高危患者及早推荐辅具的使用；评估患者康复训练进度，合理选择适合辅具，如患者功能恢复到独立做轮椅，提供轮椅功能板使用；如患者功能恢复到可进行站立及行走训练，推荐肩托的使用，严重者需合用肌内效贴，。同时根据功能恢复程度，及时进行调整；指导辅具的选择和规范使用，避免错误使用导致效果不佳或诱发上肢痉挛及影响肩关节活动度。

（3）加强肩关节活动训练：所有入院的脑卒中患者，根据是否能配合康复治疗，加强自我或陪护人员辅助下肩关节活动度训练，每天在常规康复治疗后空闲时间至少完成10组规范动作；规范自我bobath握手上肢功能训练，防止错误的姿势造成肩袖损伤；规范他人辅助下或被动下肩关节活动训练方式，明确动作的注意要点及活动范围；根据完成情况逐渐缓慢增加训练的强度，加强巡视，同时对存在不规范或错误处及时发现及纠正。

（4）提高患者自理能力，促进日常护理规范化：评估患者的病情，对于合适的病人早期进行作业训练，加强穿脱衣、翻身等训练，尽快恢复患者能进行自我正确穿脱衣物、翻身等日常生活能力；加强对对陪护人员日常护理中规范辅助患者进行穿脱衣、翻身、坐起、转移等，特别是对于意识模糊，认知功能较差或难以配合的患者的陪护人员动作规范性进行监督。

1.3 统计学方法

应用SPSS19.0统计软件对收集的收集进行统计学分析，采用x2检查比较品管圈实施前后肩关节半脱位率差异，P＜0.05为差异具有显著性。

2 结 果

2.1 有形成果

通过本次品管圈活动的开展，我科脑卒中软瘫期患者肩关节半脱位的发生率丛活动前的45.6%降低到活动后25.6%，差异具有统计学效应（x2=3.941，P=0.047）。目标的达标率为87.7%，进步率为45.0%。

2.2 无形成果

各圈员在解决问题能力、品管手法、沟通协同能力等各方面都有进步。

3 讨 论

肩关节半脱位即肱盂关节半脱位，是脑卒中患者中常见的并发症。脑卒中早期，肩关节囊松弛，周围肌肉张力下降，反射消失，对肩关节的牵拉机制丧失，肩关节失去正常的锁定机制，因此患侧上肢因重力作用使肩关节周围的软组织被伸长，使肱骨头从关节盂中脱位而出，同时伴有肩胛骨位置不正，下沉、下旋，促使肩关节半脱位的发生。此外在治疗过程中如果卧床良知体位不当、坐立或站立位时缺乏支撑、不适当的牵拉等均可造成肩关节的半脱位。

脑卒中肩关节半脱位的发病率变化较大，可能与脑卒中后上肢瘫痪的严重程度相关，国内报道的发病率为60%-70%[5]，国外的平均发病率为7%-81%[6]。研究发现肩关节半脱位好发在脑卒中软瘫期（Brunnstrom I-II期）肌张力迟缓阶段，Najenson等报道在脑卒中后肩关节无活动者，肩关节半脱位的发生率高达81%，smith研究显示为60%，Miglietta等则为56%；而在肩关节轻微主动活动中肩关节半脱位的发生率降至40%；上肢有主动活动的患者中肩关节脱位率仅仅为15%和7%[6]，由此可见今早促进上肢肌力恢复和加强肩关节活动对防止肩关节半脱位的发生至关重要。

目前对于肩关节半脱位的发生机制尚不十分明确，通过运动疗法、关节囊刺激、肩胛骨位置的调整、药物治疗、经皮电刺激等综合康复治疗方法虽然可以使将肩关节半脱位的情况有所改善，但目前对于治疗肩关节半脱位仍缺乏明确有效的方法，因此如何有效的预防，其意义远大于治疗[7]。然而肩关节脱位发生是多种因素共同作用，单一的干预方式往往效果不佳，品管圈是推动医疗质量持续改进的有效管理工具[8]，通过品管圈活动寻找导致肩关节半脱位发生的原因所在，通过加强多形式、全面的良肢位置的摆放的宣教，提高患者及陪护人员的重视性和依从性，减少因长期的位置不当造成肩关节半脱位的发生；其次及时规范使用辅助器具如轮椅的功能板、肩托及肌内效贴等加强支撑，避免直立体位时因重力牵拉作用导致脱位的发生，同时根据康复进程及时调整，避免因过度固定限制肩关节活动及诱发过度痉挛发生；最后通过强化肩关节活动，提高自理能力及促进日常护理规范化，增加肩关节稳定性，避免不恰当的牵拉，从而进一步降低肩关节半脱位的发生率。结合我科的实际情况，通过开展品管圈活动，在积极专业的康复治疗的基础上进一步通过品管手法降低脑卒中软瘫期患者肩关节半脱位的发生率，提高康复治疗和护理品质，为以后肩关节半脱位的预防实施提供参考依据。