关注心脏病最后的战场

□河南长垣县中医院心血管内科副主任医师 王 飞

心力衰竭作为心血管疾病的终末阶段，患病人数持续增长，是21世纪心血管疾病面临的严重挑战。更为严峻的是，大多数人对心力衰竭的认知度和重视程度都极低。为建立并推广心力衰竭规范化诊疗及全面管理体系，更好地提高民众对心力衰竭的认知和关注，国内众多知名专家学者于2015年倡议将每年的11月26日定为“全国心力衰竭日”。

据《中国心血管病报告2017》数据，我国现有高血压患者2.7亿，冠心病患者1100余万，糖尿病患者逾 1亿。这些人群都将在人口老龄化的今天成为心力衰竭的后备军。同样，全世界也都面临着这个问题，国际心脏病学权威专家Braunwald教授曾预言，心力衰竭将成为未来心血管病的最后战场。

作为一名心血管内科医生，在基层医院遇见最多的心血管病就是心力衰竭和冠心病，在“全国心力衰竭日”这个主题日到来之际，我认为有必要为大家赘述心衰的相关知识。

心脏像弹性减退的皮球

心力衰竭（以下简称心衰）是所有心血管病发展到晚期出现的一种临床综合征，由于冠心病、心肌病、高血压、糖尿病等因素导致心肌受损，从而使心肌收缩力减弱或舒张功能障碍，就像弹性减退的皮球，心排血量减少，不能满足机体组织细胞代谢需要，同时静脉血回流受阻，静脉系统淤血，引发血液动力学、神经体液的变化，而致一系列的症状和体征。

心衰根据发生的部位可分为左心衰、右心衰和全心衰3种类型；亦可依据射血分数分成射血分数保留的心衰（HFpEF）、射血分数降低的心衰（HFrEF ）和射血分数处于中间值的心衰（HFmrEF即射血分数40%～49% ）3种类型。

呼吸困难、水肿为主症

心衰的表现按分型有所不同——

左心衰竭以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现。比如出现活动后的胸闷气喘，夜间不能平卧位休息或者平卧位的时候胸闷、咳嗽，坐起减轻（夜间阵发性呼吸困难）；急性发作时出现的端坐呼吸（只能坐着才可以呼吸）、咯粉红色泡沫痰、四肢冰冷口唇紫绀，相对来说较容易发现。

右心衰竭以体循环淤血为主要表现。比如水肿和胃肠道淤血，患者乏力、食欲差、恶心呕吐、下肢水肿，严重的会出现胸腔、腹腔积液等。值得一提的是，以这种表现为主的心衰在早期很容易被漏掉，尤其是老年人和一部分以心肌病为病因的年轻人心衰。而一些慢性的反复发作的心衰往往具有肺循环淤血和体循环淤血两种表现。

5年生存率与恶性肿瘤相仿

通过医学专家学者多年的努力，一部分心衰通过早防控、早发现、早治疗达到了可控、延缓、减少住院次数的目的，但大多数心衰难以摆脱反复住院、猝死的后果，而慢性心衰的5年生存率与恶性肿瘤的相仿。所以，解决心衰的关键在于预防。

美国心脏学会/美国心脏病学会（ACC/AHA）将心衰分为ABCD4个阶段：

A期就是有了危险因素，如糖尿病、冠心病、高血压，但是心脏的结构、功能没有改变，还没有心衰的症状，在这一阶段定期体检发现和积极控制危险因素，会控制一部分心衰的发生；

B期就是患者已经得了心梗，但没有心衰的症状；

C期就是患者心脏结构已改变，也出现了心衰的症状；

D阶段就是已经到了严重的终末期阶段，这时患者不仅会反复住院，发生猝死的几率也非常高。

根据心衰ABCD4个阶段的特点，需要制定出不同的预防措施，才能够控制和延缓心衰的发生和发展。

医患双方要共同努力

现在，治疗心衰的方法除了药物，器械治疗也不断获得突破，但不可否认的是，针对较重或重症心衰的治疗所产生的经济负担仍然是我国大部分心衰患者难以负担的。因此，药物仍然是目前治疗心衰的主要手段。

目前经过临床研究证实的用于心衰的药物主要有利尿剂（如速尿）、扩血管药（如硝酸酯类和硝普钠）、强心剂（如洋地黄），以及用于调节控制神经内分泌的药物：血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂（ACEI、如洛汀新）、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（ARB、如坎地沙坦）、 β受体抑制剂（如美托洛尔）和醛固酮拮抗剂（如螺内酯）。此外还有新型的控制心衰药物如新活素（重组人脑利钠肽）、伊伐布雷定等。这些药物各个作用靶点不同，适应症也不完全相同（编者注：可参阅本刊2018年8月刊的《“黄金三角”疗心衰》一文，具体用药请遵医嘱）。

各种病因的心衰以及心衰后的用药尽管有所不同，但治疗的思路和理念都大同小异。在这种情况下，患者是否能够保持乐观的心态，是否能够从衣食住行方面注重对心脏的保护（比如注意防寒保暖，避免过度劳累和肺部感染等诱因；健康饮食如适当控制钠盐摄入，保持一定量的蛋白质，多食纤维素高的食物等；保持良好的生活习惯，不进行强迫运动，规律排便、保持大便通畅等），是否能严格遵医嘱服药、复查，才是达到改善生活质量、延长寿命的关键因素。而要做到这一点，医生对心衰患者的教育和随访尤为重要。