治疗慢阻肺：吸药是项“技术活”― 访复旦大学附属中山医院肺功能室副主任顾宇彤

□特约记者 赵非一

进入冬季，由于气温、气压的变化，肺里的血流变慢，痰液增多，气道受阻，极易造成气道感染而诱发慢性阻塞性肺病急性发作，因此冬季是慢性阻塞性肺病急性发作的高发期。在11月17日“世界慢性阻塞性肺病日”来临之际，复旦大学附属中山医院肺功能室副主任顾宇彤提醒，控制慢阻肺，合理用药非常关键。

据世界卫生组织（WHO）估计，目前慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称“慢阻肺”）为世界第四大致死原因，仅次于心脏病、脑血管病和急性肺部感染。复旦大学附属中山医院肺功能室副主任顾宇彤介绍，吸入药物治疗被中国慢阻肺诊治指南推荐为慢阻肺药物治疗的首选方法，但不少患者对吸入药物的方式方法掌握不好，影响了治疗的效果。

慢阻肺危害一点都不“慢”

顾主任介绍说，慢阻肺就是我们俗称的老慢支、肺气肿，是一种以咳嗽、咳痰、气急症状持续存在和气流受限为特征的慢性呼吸道疾病。一旦患病，患者及其家庭都面临身体健康、精神状态和医疗开销的多重打击。但根据11家大型医院的两千多份问卷调查显示，慢阻肺A、B、C、D4个级别中，高风险的C、D级别的患病人数占2/3。也就是说，慢阻肺患者的就诊时间相对较晚。

顾主任解释说，正常人的肺功能代偿能力很强，做极量运动时所需的肺功能是正常的60%，还有40%是备用的，因为这个时候心脏已经吃不消了。这40%备用的肺功能损伤的时候，我们一点感觉都没有，所以非常隐匿。慢阻肺初期并没有症状，患者因为气急、咳嗽就医的时候，通常在急性加重以后，或者是做比较强体力劳动的时候，这个时候肺功能基本损失一半以上，再进行防治，肯定没有早期防治效果好。

像测量血压一样监测肺功能

顾主任介绍，从症状来识别，慢阻肺的临床表现有3大特点——

1.慢性：一旦确诊就像高血压、糖尿病一样持续存在，需要长期的维持治疗。

2.阻塞性：这个阻塞不是气道腔内有东西堵住，而是气道狭窄，气流受限，呼气不畅。阻塞的程度可以通过肺功能检查来测量。

3.肺部疾病：包括慢性支气管炎，有咳嗽、咳痰这些症状；肺气肿，CT检查可以发现；有一部分哮喘反复发作后导致不可逆的气流阻塞也会变成慢阻肺。

当然，要明确诊断慢阻肺并不困难，肺功能检查是金标准。但现在肺功能检查并不在一般的体检项目中，很容易被多数人，甚至慢阻肺的高危因素人群忽略。顾主任建议：

1.对于高危人群，特别是有咳嗽、咳痰症状的，及时进行肺功能检查，就可以早期发现慢阻肺。肺功能检测是没有创伤的，简单、快速，可以诊断慢阻肺，也可以了解疾病的严重程度。

2.慢阻肺患者需要每年随访一次肺功能，就像高血压患者要量血压一样。正常老年人肺功能也是减退的，每年平均下降30毫升，但是慢阻肺患者会加倍下降，每年下降60毫升左右。所以，每年要观察下降的速度。另外，还可以观察用药的效果，评价预后。吸入药物之后，复查肺功能，可以帮助医生判断药物的疗效好不好。

在可控阶段重视长期管理

3.学会吸药

预防慢阻肺，就是要降低它的发病率；而已经患有慢阻肺的患者，就要保存肺功能，避免急性加重出现，不让肺功能下降得那么快。顾主任建议做好以下几点：

1.避免诱因

首先，把烟戒掉，可有效缓解患者肺功能的下降。不但患者本人要避免吸烟，患者家属也应戒烟，尽量不在患者的房间里吸烟，保证患者居住的环境有清新空气。其次，防止伤风感冒，尤其是在流感流行季节。由于患者几乎都是老年人，身体的抵抗力差，很容易受外界因素影响。因此，要保持居住环境通风良好，阳光充足，没有刺激性气体、烟雾、粉尘的污染。在严冬季节或气候突然变冷的时候，要注意保暖，及时增加衣服。可以通过注射流感疫苗、肺炎疫苗等一些疫苗来防止病毒感染或其他感染，减少慢阻肺急性加重的可能性。最后，患者应根据自身情况选择适合自己的方式坚持锻炼，以改善呼吸功能，减少日常活动时出现不适症状。体育活动应在不引起疲劳和呼吸困难的情况下进行，当出现明显气短时，可通过缓慢、充分的呼气来缓解。

2.没有症状也要治疗

研究表明，慢阻肺反复发作，是导致患者肺功能下降、病情逐年加重的主要原因，慢阻肺治疗的目标是缓解症状、减少发作次数，因此坚持规范治疗很重要。如果不坚持规范治疗，慢阻肺每急性发作一次，肺功能就会加速下降一次，从而加快疾病进程，增加死亡的风险。所以，对于大多数无症状或症状轻微的慢阻肺早期患者，应该积极接受用药干预，减少急性加重病症的发生次数和严重程度，改善健康状态，提高运动耐力。

控制慢阻肺，合理用药非常关键。国内外治疗指南均推荐，慢阻肺核心治疗药物长期规律的使用可减轻症状、降低急性加重风险。临床现有的药物治疗慢阻肺的常见方式主要有口服、注射和吸入等方法，口服和注射都会先将药物送到血液再到靶器官肺部，这样往往效率较低，不能及时起效；而吸入治疗则直达肺部，局部的药物浓度高，一般几分钟就能起效，而且不经过全身循环就起作用，副反应就比较小。当然，吸入技术很重要，比如吸气的方法、吸气持续的时间、手揿和吸气是否同步、吸药前的准备等。吸药前没有完全呼气，吸药后没有屏气，都会影响吸药效果。

影响吸入治疗的因素包括——

药物颗粒：吸入药物的颗粒大小以及在肺内的分布决定了用药的疗效，一般来说微粒越细，肺内分布越好。

吸药速度：不同的装置吸药的要求也是不一样的，比如使用定量压力气雾剂时不能快速地吸，而要深长缓慢地吸，吸足以后再屏一屏气，药物在肺内的分布非常好。使用粉雾剂的时候则要快速地吸气，开始吸的时候要有个爆发力，吸足以后再屏气数秒。

先呼后吸：肺功能不好的人，在吸药前一定要先把肺内的气体呼光，才能吸得更足、更深，药物在肺内分布得更好。吸药的时候头要微仰，因为微仰的位置气道是最开放的，药物吸入后最容易进到深部。低头吸药的话会使药物吸入咽喉部位而不进入肺部，疗效就会受影响，而且咽喉部位也会不舒服，导致声音嘶哑。

顾主任最后提醒道，患者吸药后如果觉得效果不好，就要检查吸药方法是否正确，可以寻求专业医师咨询指导。

顾宇彤 复旦大学附属中山医院主任医师，肺功能室副主任，复旦中山厦门医院特需综合科主任兼呼吸科执行主任。历任中华医学会呼吸分会慢阻肺学组委员，肺功能学组委员兼秘书，上海医学会呼吸分会慢阻肺学组副组长，上海基层呼吸疾病防治联盟成员，中国医疗保健国际交流促进会OTO慢性病综合管理分会委员。擅长慢阻肺、哮喘、肺血管病、肺部肿瘤、肺部感染等常见病诊治，呼吸危重症抢救，肺功能临床应用。主持或主要负责国家八五攻关课题、上海市科委等课题6项，国际国内多中心临床研究12项，获实用新型专利一项。