凉血活血汤对寻常型银屑病进展期患者外周血Th17相关因子的干预作用

徐文俊 毛常亮 冯仁洋 王莒生

寻常型银屑病(PV)是一种较常见的慢性炎症性、增生性疾病，根据临床表现分为进展期、静止期、退行期。病情反复，缠绵难愈，严重时皮损泛发全身，大量脱屑，皮肤干燥、肥厚、瘙痒，给患者的身心健康带来严重影响。中医皮肤科赵炳南将PV(白疕)临床辨证为血热证(相对应于进展期)、血瘀证(相对应于静止期)、血燥证(相对应于退行期)，分别给予清热凉血活血、活血化瘀行气、养血滋阴润肤治疗，创立了凉血活血汤、活血散瘀汤以及养血解毒汤，多年的临床应用和研究证实了其有效性和科学性[1,2]。

Th17细胞是CD4+效应T 细胞，Th17细胞主要分泌IL-17a，主要的转录因子是STAT3和RORC。有研究发现，Th17细胞及其相关因子参与了PV的发病[3]。Th17细胞及其相关因子在PV发病机制中的作用对本病的研究及治疗提供了新的思路。本研究选择凉血活血汤治疗PV进展期(白疕血热证)患者，比较治疗前、后外周血Th17相关因子的变化，探讨凉血活血汤治疗PV进展期的可能作用机制。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2014年11月至2015年1月北京中医医院皮肤科、东直门中医院东区皮肤科、怀柔中医院皮肤科门诊及住院患者。诊断标准根据《临床皮肤病学》(第3版)制定。皮损为红色的丘疹、斑疹、斑块、鳞屑，Auspitz征阳性。旧的皮损不见消退而新的皮损不断出现。皮损浸润明显，炎症明显，损害周围可有红晕，鳞屑较厚。中医诊断标准根据《寻常型银屑病(白疕)中医药临床循证实践指南》(人民卫生出版社，2013年版)血热证：主症为新出皮疹不断增多，迅速扩大，皮损潮红；次症为舌质红，苔薄白，脉弦滑或数，溲黄。证候确定：具备2项主症和其他任何1项或1项以上次症即可诊断。纳入标准：符合西医进展期寻常型银屑病诊断标准；符合中医血热证辨证标准；年龄在18～65岁；签署知情同意书，志愿受试，知情同意过程符合GCP的规定。排除标准：妊娠或哺乳期妇女，三个月内有生育计划者；近一个月内服糖质皮激素和/或免疫抑制剂类药物、以及维A酸类药物，二周内外用糖皮质激素制剂、维A酸类药物及维生素D3衍生制剂；合并有心血管、脑血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者。

1.2 分组及处理 以随机分组法共产生60个随机号，根据受试者就诊先后顺序和试验药物编码从小到大顺序逐例发药，整个过程中严格遵守双盲。研究组口服凉血活血汤(来源《简明中医皮肤病学》)：生槐花30 g，生地黄30 g，丹参15 g，白茅根30 g，紫草根15 g，赤芍15 g，鸡血藤30 g；对照组口服安慰剂。凉血活血汤和安慰剂均选用汤剂剂型，委托北京市中药研究所进行研究药物的煎煮包装，安慰剂的物理特性如外观、颜色、剂型、重量、味道和气味都与研究药物相仿，但不能含有研究药物的有效成份。嘱患者饭后半小时口服，早晚各1次，每次100 mL。研究组与对照组均外用医用白凡士林软膏于患处，早晚各1次。

表1 银屑病临床体征面积和疾病严重程度评分(PASI)评估量表

注：PASI评分=头部面积分×头部严重程度分(D+I+E)×0.1+上肢面积分×上肢严重程度分(D+I+E)×0.2+躯干面积分×躯干严重程度分(D+I+E)×0.3 +下肢面积分×下肢严重程度分(D+I+E)×0.4

1.3 观察指标及操作方法

1.3.1 皮损评分 选用银屑病临床体征面积和疾病严重程度评分(PASI)评估量表作为评价皮损的指标。见表1。

1.3.2 血清细胞因子的检测 分别于第0周、第6周末在受试者肘部静脉取血2 mL，静置后3000 rpm离心20 min取上清，存于-80℃低温冰箱。用ELISA法对血清中细胞因子IL-17a(Th17主要分泌的细胞因子)、IL-4(Th2主要分泌的细胞因子)、IL-1β与INF-γ(Th1主要分泌的细胞因子)进行定量分析。

1.3.3 外周血中Th17相关mRNA的检测 分别于第0周、第6周末在受试者肘部静脉取血2 mL，静置后3000 rpm离心20 min后取上清，存于-80℃低温冰箱。RT-PCR对血清中IL-17a mRNA、STAT3 mRNA和RORC mRNA(Th17主要的转录因子)进行检测。

2 结果

2.1 可比性分析 研究组与对照组之间年龄、性别、体重、家族史、病史比较无统计学差异，两组具有可比性，见表2。

2.2 两组PASI评分比较 研究组(30例)随治疗的深入，红斑逐渐色浅，鳞屑逐渐稀少，皮肤逐渐光滑，增厚现象逐渐减轻，治疗6周后，皮损症状有明显的改善(t=4.26,P<0.001)；与对照组(30例)相比，治疗6周后，PASI评分低于对照组皮损(t=2.18,P=0.036)，见表3。

2.3 治疗前、后血清中IL-17a、IL-1β、INF-γ、IL-4表达的对比 用ELISA法分别检测研究组和对照组第0周、第6周末受试者外周血清中IL-17a、IL-1β、INF-γ、IL-4表达，发现研究组中IL-17a治疗前后明显下降(t=2.72,P=0.016 )，其余细胞因子治疗前后无明显差异。

2.4 两组受试者外周血中IL-17a mRNA、STAT3 mRNA、RORC mRNA的表达 研究组第0周、第6周末相比，外周血中IL-17a mRNA、STAT3 mRNA、RORC mRNA的表达明显下降(t=7.36,P<0.001；t=12.5,P<0.001；t=18.53,P<0.001)；对照组第0周、第6周末相比，外周血中IL-17a mRNA、STAT3 mRNA、RORC mRNA的表达无明显下降(t=2.44,P=0.26；t=-2.33,P=0.88；t=4.53,P=0.11)，见表5。

表2 两组间可比性分析

表3 研究组与对照组组内、组间PASI评分比较

注：*研究组第0周与第6周末相比有明显差异；#第6周末研究组与对照组相比有明显差异

表4 两组治疗前后细胞因子比较(pg/mL)

注：*研究组第0周与第6周末相比有明显差异

表5 Real Time PCR检测相对定量结果

注：以第6周末各基因表达量为1

3 讨论

白疕，西医称为寻常型银屑病(PV)，是一种临床上常见的慢性炎症性、增生性疾病。对本病病因病机的认识是逐渐发展的过程,明代以前多认为本病由外因所致，如风、湿、寒、热侵袭所致，明代以后逐渐认识到本病由内因、外因共同作用所导致，如清《医宗金鉴》中指出：白疕“固由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外”。《外科证治全书》指出：白疕“因岁金太过，至秋深燥金用事，乃得此证，多患于血虚体瘦之人”，认为内有血虚、血燥，外受风邪、燥邪致病，治疗注重治理血分，主要有祛风、润燥、养血三方面。当代白疕的辨治思路由赵炳南、朱仁康等中医皮肤科泰斗奠基。赵炳南认为本病多因情志内伤，气滞化火，心火亢盛，毒热伏于营血；或因饮食失节，过食腥发动风之品，脾胃失和，气机不畅，郁久化热，复受风热毒邪而发病；若病久则阴血被耗，气血失和，化燥生风或经脉阻滞，气血凝结，肌肤失养。将本病分为血热证、血燥证、血瘀证，分别给予清热凉血活血、养血滋阴润肤、活血化瘀行气治疗，创立了凉血活血汤(生槐花、白茅根、生地、紫草、赤芍、丹参、鸡血藤等)，养血解毒汤(鸡血藤、当归、丹参、天冬、麦冬、生地、土茯苓、蜂房等)以及活血散瘀汤(三棱、莪术、桃仁、红花、白花蛇舌草、陈皮等)，奠定了白疕"从血论治"的基本思路[1,2]。

现代研究发现，PV是一种T细胞为主介导的免疫异常性慢性炎症性皮肤病，T细胞介导的炎症反应贯穿PV整个发病的进程,其分泌的细胞因子参与了银屑病的发病。以前,主要认为PV是一种Thl/Th2细胞平衡偏移导致的免疫性疾病,但近年由于Thl7细胞在银屑病发病中的作用受到重视,现在更偏向于认为本病是Thl/Thl7细胞平衡偏移导致的，Thl7细胞相关因子在发病中发挥了重要的作用[4]。目前,抗IL-17a的单抗Secukinumab、Ixekizumab以及抗IL-17R的单抗Brodalumab已经进入三期临床试验。这类抗体显示了它治疗PV的高效性[5-7]。针对IL-17a及其受体的单抗已经显示出了它良好的治疗效果和较低的不良反应,未来可能为银屑病患者带来更大的治疗信心。

本研究运用赵炳南的白疕血热证的经典方凉血活血汤进行实验，将60例受试者分为研究组(30例，口服凉血活血汤)和对照组(30例，口服安慰剂)，共治疗6周。对比治疗前、后PASI评分、外周血清细胞因子、外周血Th17相关因子mRNA表达，结果显示，凉血活血汤明显降低PV进展期的PASI评分，降低外周血IL-17a浓度，抑制IL-17a mRNA、STAT3 mRNA、RORC mRNA的表达，说明凉血活血汤可以有效地治疗PV进展期，并提示抑制Th17细胞可能是凉血活血汤治本病的作用机制之一。

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