麻风误诊原因分析

杨 玲 许 速 金艳霞 黄 柠

近年来麻风发病率显著降低，一些青年皮肤科医师或非皮肤科医师对麻风的认识程度也逐渐下降，致临床上时有麻风误诊或漏诊的情况。现报道3例近年来转诊至我科或我科接诊的麻风，阐述其诊断过程，并总结经验，有助于今后进一步提高麻风诊断水平。

临床资料病例1，男，37岁[1]。因鼻塞3年长期就诊于耳鼻喉科，诊断为“鼻窦炎”并予相关治疗。近1年来渐出现面部浮肿、脱毛伴躯干、四肢反复起红斑，故来我科就诊，1年余前自觉出汗较平时减少。皮肤科情况：颜面、双睑皮肤光滑、潮红、轻度浮肿，眉毛、睫毛及面部毳毛基本脱落，鼻毛稀少(图1)；躯干散在大小不等、形状各异的淡红斑，部分呈环状；四肢散在黄豆至蚕豆大淡褐色色素沉着斑；双足背皮肤干燥、脱屑，痛觉及触觉缺失。取躯干处红斑进行组织病理学检查：表皮萎缩，真皮上部有“无浸润带”，真皮内有大量泡沫细胞浸润(图2)，皮损涂片抗酸染色可见大量抗酸杆菌(图3)。诊断瘤型麻风(多菌型)。明确诊断后患者转至云南省疾病控制中心接受治疗，1个月后电话随访，躯干皮损消退，鼻塞症状好转。

病例2，女，18岁。因足部烫伤后溃疡不愈合半年余，一直在当地诊所换药治疗，疗效欠佳，患者要求行溃疡处“植皮手术”而就诊于骨科，并由骨科转诊至我科。经追问病史，患者诉近2年来冬季用热水袋取暖时常发生双小腿或足部皮肤烫伤。皮肤科情况：右侧眉毛稀疏(图4)，四肢皮肤干燥、脱屑，双小腿及足背散在不规则形、边界不清的淡褐色色素沉着斑(为既往烫伤愈合后所致)，双足底及足缘处见2处鸽蛋大、类椭圆形溃疡，表面覆黑色厚痂。双下肢温热感明显下降。鼻腔拭子涂片示抗酸杆菌(+++)(图5)。诊断瘤型麻风(多菌型)。

病例3，男，42岁。因躯干、四肢起丘疹、结节半年余，无自觉症状，曾多次就诊于当地皮肤科，诊断为“接触性皮炎”，给予抗敏药物口服及外用治疗，因症状缓解不明显且皮疹持续增多，故来我院就诊。皮肤科情况：躯干、四肢散在绿豆至蚕豆大淡红色或黄红色丘疹或结节，表面光滑似有光泽感，部分顶端有凹陷(图6)。初诊“环状肉芽肿”。取臂部丘疹组织病理学检查示：真皮下见结节状浸润团块，由致密的梭形或多角形组织细胞密集构成，细胞排列成束，互相交织成涡纹状或车轮状(图7)。皮损涂片抗酸染色见大量抗酸杆菌，可见菌球(图8)。诊断组织样麻风瘤(多菌型)。

图1 病例1颜面、双睑皮肤光滑、潮红、轻度浮肿，眉毛、睫毛及面部毳毛基本脱落图2 病例1皮损组织病理学检查示表皮萎缩，真皮上部“无浸润带”，真皮内大量泡沫细胞浸润(HE，×400)图3 病例1皮损组织病理学示：抗酸染色见大量抗酸杆菌(×200)

图4 病例2颜面部皮肤干燥，左眉稀疏 图5 病例2鼻腔拭子涂片示抗酸杆菌+++(×100)

图6 病例3胸腹部散在绿豆至蚕豆大淡红色或黄红色丘疹或结节，部分有光泽感图7 病例3皮损组织病理：真皮内大量梭形及多角形组织细胞密集浸润，相互交织成涡纹状(HE，×100)图8 病例3皮损组织病理：抗酸染色见大量抗酸杆菌及菌球(×200)

讨论麻风是由麻风分枝杆菌引起的一种慢性传染病，主要侵犯人的皮肤和周围神经。根据麻风患者对麻风杆菌的反应能力将麻风分为结核样型(TT)、界线类偏结核样型(BT)、中间界线类(BB)、界线类偏瘤型(BL)、瘤型(LL)以及未定类(I)麻风。麻风的皮损表现包括浅色斑、红斑、丘疹或斑块等，可伴麻木、闭汗、皮肤干燥、脱毛等症状，神经损害表现包括痛温觉、浅感觉障碍及周围神经(多为尺神经、腓总神经、耳大神经等)粗大等症状，晚期可导致不可逆性的肌肉萎缩、畸残等。因此，麻风的早期发现、早期治疗是及时中断传染和防治畸残的关键[2]。

自1981年我国政府制订的在20世纪末实现基本消灭麻风的目标，麻风患者逐年减少，青年医生对麻风的认知度也在逐渐降低，临床上可能出现误诊误治的情况[3-5]。回顾分析3例麻风患者的诊疗过程，具有如下特点：(1)“主诉”具有多样性，病例①、②由于本人的不自知，初诊时未选择皮肤科，虽然这两例患者均具有特别典型或比较典型的麻风症状(红斑、脱毛、麻木、感觉障碍等)，但首诊医生对本病的认识欠缺而忽略了上述典型症状；病例③尽管初诊在皮肤科，但皮损极不典型，且不伴麻木、感觉障碍等典型的神经损害症状，故未考虑到本病。(2)例②具有典型的麻风临床症状，鼻腔黏膜涂片查抗酸杆菌(+++)，但可能存在污染菌，故该检查并非诊断“麻风”的有效依据，这也是例②在诊断上的欠缺之处，只有皮损涂片查菌及组织病理才是确诊麻风的“金标准”。三例麻风的诊治对临床工作有如下启发：(1)机体具有复杂的生理或病理环境，对临床症状的分析要具有全局性；(2)详细询问并认真分析病史，仔细查体，尽可能全面寻找诊断依据；(3)重视组织病理检查，有时能够达到事半功倍的效果；(4)重视皮损查找抗酸杆菌，能在短期内得到临床依据。总之，皮肤科医生仍需全面掌握麻风的诊断依据及鉴别诊断，非皮肤科医生在诊疗过程中发现一些不能用单一专科系统的病理生理基础进行解释的临床症状或体征时，应具备能够综合分析疾病、必要时与相关科室进行沟通。

[1] 杨玲,何国强,黄柠,等.长期误诊为鼻窦炎的瘤型麻风一例[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,47(8):684-685.

[2] 赵辨.临床皮肤病学[M].3版.南京: 江苏科学技术出版社,2010.466-484.

[3] Mandal BC, Bandyopadhyay G. Leprosy mimicry of lupus vulgaris and misdiagnosis of leprosy--a case report[J]. Indian J Lepr,2012,84(1):23-25.

[4] 郑水龙,张连华,金光杰,等.江苏省2011-2015年麻风误诊情况分析[J].中国麻风皮肤病杂志，2016，32(12): 727-729.

[5] 李文双,李红宾,强明月,等.界线类偏瘤型麻风伴I型麻风反应误诊1例[J].疑难病杂志， 2017，16(3): 305.