腹腔镜子宫肌瘤剔除术中放置曼月乐环的探讨

陈雁南 杨 立 李飞燕 张 峰 任琛琛 刘 琰

郑州大学第三附属医院妇科(450052)

子宫肌瘤剔除术是治疗子宫肌瘤常用的手术方式。术后子宫为瘢痕子宫,有妊娠需求者需在建议生育间隔时间内避孕;无生育要求者建议长期避孕,以避免非意愿妊娠。本文对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐)术中及术后随访情况进行探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2016年7月—2017年6月在本院妇科接受腹腔镜下子宫肌瘤剔除术并术中放置曼月乐的患者为研究对象,均自愿选择并签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会通过。患者伴术前检查无手术禁忌证或贫血纠正至Hb≥80g/L。

1.2 手术方法

常规腹腔镜子宫肌瘤剔除术后,美国强生薇乔或美国泰科宝胜1号可吸收缝线缝合瘤腔。如瘤腔仅累及浅肌层,缝合1层;如瘤腔深达内膜层,缝合2～3层。术后探宫腔深度,＞11.0c m放弃放置曼月乐;≤11.0c m行宫腔镜检查,如宫腔形态基本正常给予放置曼月乐。根据术前彩超提示内膜厚度及术中宫腔镜检查所见内膜情况,如术前彩超提示内膜厚度＞5.0 mm或宫腔镜检查见内膜厚,先行子宫内膜轻度搔刮,降低子宫内膜厚度;如宫腔形态明显异常,放弃放置。共拟放置32例,2例因宫腔情况不符合要求放弃,最终放置30例。

1.3 观察指标

术后分别随访1、3、6、12个月,了解避孕效果、子宫穿孔、术后阴道出血情况、闭经情况、曼月乐在宫腔内的位置等。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 一般情况

30例对象年龄(38.60±6.10)岁(32～45岁),患病年限(5.20±3.60)年(2～12年)。其中10例有生育要求,20例无生育要求。肌瘤单发或多发,单发直径≥5.0c m;多发肌瘤最大肌瘤直径≥4.0c m,直径＞2.0c m肌瘤≥3个。

2.2 避孕情况

30例术后避孕效果良好,随访期间无妊娠发生。恢复性生活时间为术后(1.4±3.2)月。

2.3 曼月乐脱落及子宫穿孔情况

在随访的12个月期间,30例均未出现曼月乐脱落及子宫穿孔情况。1例出现曼月乐下移,纵臂仍全部位于宫颈内口上方。

2.4 术后月经模式改变

2.4.1 不规则出血 术后3个月内均出现不同程度点滴出血,4例在首次月经后点滴出血情况消失(13.3%);10例在术后首次月经后至术后3个月内消失(33.3%),6例在术后3～6个月内消失(20.0%)。随访至12个月,仍有4例存在阴道点滴出血(13.3%),多在剧烈运动后或劳累时出现。30例均表示阴道点滴出血可忍受,未使用止血药物。

2.4.2 闭经 30例术后均有月经来潮。术后随访12个月有8例出现闭经,其中4例发生在术后3个月内;2例发生在术后3～6个月内;2例发生在术后6～12个月内。6个月内闭经率为20.0%,12个月内总体闭经率为26.7%。

3 讨论

曼月乐最初发明即是用于避孕,其含有左炔诺孕酮,现更广泛的应用于治疗妇科临床疾病如子宫腺肌症、异常子宫出血等[1]。相较于含铜宫内节育器,曼月乐具有避孕更高效及更柔软等优点。子宫肌瘤剔除术后患者是瘢痕子宫主要来源,由于瘢痕子宫患者妊娠所致风险明显高于正常人群[2],因此子宫肌瘤剔除术后避孕,尤其是避免非意愿妊娠尤为重要。

子宫肌瘤剔除术后需要严格避孕的时间因人而异,术后避孕间隔时间不足1年且有近期生育计划者建议使用短效口服避孕药(COC)或避孕套避孕。本研究所纳入的病例,部分为术后建议避孕时间在1年以上;部分患者无生育计划,有长期避孕需求,更适合放置曼月乐。从本研究随访结果来看,入组12个月均未妊娠,证明曼月乐避孕效果可靠。

子宫肌瘤剔除术后不同于子宫腺肌症,一般腺肌症患者在病灶切除术后往往使用促性腺激素释放激素类似物(Gn RHa)数月后再放置曼月乐[3],此时子宫切口已愈合较牢固,穿孔发生几率小。子宫肌瘤剔除术后即时放置曼月乐避孕,较患者出院后再放置依从性好,且一次麻醉完成2个手术,医疗费用较低,患者更易接受。但术后即时放置曼月乐的最大的问题在于是否增加术后子宫穿孔率。

子宫肌瘤剔除术后即时放节育器与子宫穿孔的相关因素包括:子宫切口愈合情况、缝合线吸收情况、节育器情况。关于子宫切口具体愈合时间,尚没有定论。目前认为子宫切口愈合与子宫切口的部位、大小、深度,缝合情况,患者营养状况等有关,存在个体差异。本研究在瘤腔缝合时视瘤腔情况缝合2～3层,宫腔镜检查时腹腔镜下均未见切口渗水,缝合满意。关于缝合线吸收情况,笔者使用缝合线均为美国强生薇乔或美国泰科宝胜系列,其材质均为乙交酯/聚乙醇酸,完全吸收时间为56～70d,有效张力时间为21d,考虑子宫肌瘤剔除术术中放置曼月乐在术后21d均较安全,术后随时间推移,缝合线将逐渐降解吸收,张力下降,子宫切口逐渐愈合牢固。现临床中使用的新型免打结倒刺缝合线材质为乙二醇酸及亚丙基碳酸酯等,其完全吸收时间可达180d,更优于普通可吸收缝线。关于节育器材质,相较于含铜节育器,曼月乐材质为聚乙烯,材质柔软,不易穿孔,且避孕效果优于含铜节育器[4]。在本研究中,所有随访患者12个月内均未出现子宫穿孔,考虑术中放置曼月乐可行。但本研究病例较少,需进一步扩大临床观察例数。

本研究设计之初将肌瘤剔除术后宫腔深度11.0c m设为放置曼月乐临界值。入组前有2例为术中宫腔镜检查发现肌瘤剔除缝合后宫腔形态改变较明显,考虑放置曼月乐脱落可能性大,故未给予放置。放置曼月乐共30例,术后1例彩超提示曼月乐略下移,距宫底内膜约2.0 mm,但下缘均在子宫颈内口以上,因此未予取出。

本研究还观察了放置曼月乐后阴道点滴出血及闭经情况,与刘小艳等[5]观察人工流产后即时放置曼月乐相似,但明显高于陈慧军等[6]研究结果。可能是由于正常放置曼月乐避孕在月经7d内,内膜较薄,人工流产后放置时蜕膜已人工剥脱。常青等[7]研究表明,人工流产术或清宫术中即时放置曼月乐脱落率明显降低,本研究给予内膜轻度搔刮后放置曼月乐,一定程度上减少了脱落率及淋漓出血程度。

综上所述,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后即时放置曼月乐避孕切实可行,避孕效果良好 。但由于本研究例数较少,近、远期并发症等情况尚需大样本、长时间观察随访。