子宫粘连分离术后难免流产清宫术中子宫破裂1例处理分析

熊 静 郝丽娟

重庆市妇幼保健院(401147)

1 临床资料

患者，33岁。因“停经22周，下腹坠胀不适2天”于2017年11月20日入院。入院诊断：妊娠22周，孕5产1，先兆流产。既往孕4产1，人工流产2次，顺产1次(因产时胎盘粘连于本院行清宫术)，稽留流产1次，末次妊娠为2017年1月，孕2月因稽留流产在本院行药物流产及清宫术。2016年8月9日因“清宫术后经量减少4年”在本院行宫腔镜下宫腔粘连分离术及放置宫内节育器。术中见宫腔双侧壁内聚，见纤维纵向粘连，以右侧明显，右侧宫角封闭，未见右输卵管开口。宫腔粘连AFS评分6分。2016年9月1日因“宫腔粘连分离术后放置宫内节育器”在本院行宫腔镜检查术及取器术，术中见正常宫腔形态。术后4个月(2017年1月)稽留流产1次，稽留流产清宫术后月经未见明显改变，故本次妊娠前未建议行宫腔镜检查了解宫腔情况。此次入院因扪及宫缩，彩超提示宫颈缩短，但内口闭合，考虑先兆流产予以安宝保胎治疗。于入院第2天(11月21日)晨阴道检查宫口已开，考虑难免流产，与患者及家属沟通后，放弃本次妊娠，予以米非司酮引产。11月21日下午经阴道分娩一男死婴，胎盘未娩出。予加强宫缩后观察30min，胎盘仍无剥离征象。遂在超声引导下行钳夹清宫术，术中出血多，血压最低70/40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率100次/分(休克指数1.4),估计出血量800ml。给输入红细胞悬液400ml，血浆350ml，术后密切观察生命体征。11月21日晚自诉下腹胀痛，阴道出血少，夜间彩超提示于宫腔底部见范围约4.0cm×3.0cm不均质强回声，边界不清，与肌层分界不清，其底部似与盆腔相通，异常回声内可见范围约1.3cm×1.1cm，欠规则无回声区。子宫后方见范围约4.0cm×1.5cm游离无回声区；双侧髂窝，肝肾间隙，脾肾间隙均可见游离无回声区，深度分别约2.4，1.5，4.4，1.7cm，未作剖腹探查术。11月22日晨仍诉下腹胀痛不适，面色较苍白，腹软，无明显肌紧张，宫底部压痛，无明显反跳痛,阴道流血少。复查彩超示：右侧壁浆膜连续性不清，右侧宫角部可见6.1cm×4.3cm的中低回声外凸，形态不规则，回声不均，内部可见较多斑片状强回声，见1.3cm×1.0cm的无回声区，血流信号丰富。子宫前、后方分别见5.3cm×2.3cm、3.7cm×1.3cm游离无回声区。双侧髂窝、脾肾间隙及肝肾间隙均可见游离无回声区。复查血红蛋白69g/L。根据患者症状、体征及辅助检查，考虑有腹腔内出血，遂于2017年11月22日行剖腹探查术。术中见盆腔及下腹暗红色积血约400ml，血块约100g。子宫右侧宫角处向外凸起约5cm×6cm大小，表面见大量紫蓝色怒张血管，肌壁极薄，呈纸样。其右后壁见一1.5cm×1cm大小破口，破口处附着血凝块，并见活动性出血。遂行右侧子宫角部胎盘植入部位切除术及子宫修补术。手术较顺利，术中出血200ml，输红细胞悬液4U。术后病检结果(右侧宫角切除物)：子宫胎盘植入。术后第5天患者恢复出院。

2 讨论

子宫粘连是不育原因之一[1]。宫腔粘连分离术后再次妊娠有胎盘植入和产后出血风险[2]。本例为宫腔镜下子宫粘连分离术后妊娠22周难免流产，清宫术中子宫破裂。

分析此例有几处值得注意的地方。首先该患者子宫破裂处为胎盘植入部位，而该部位恰好在宫腔粘连分离处。因此，应强调宫腔粘连分离术后妊娠是高危妊娠，可导致不良后果，如胎盘植入、胎盘粘连、早产等。其次, 该例发生中孕难免流产的可能原因是胎盘异常或感染等因素诱发宫缩。因既往无中孕流产或早产病史，此次发生先兆流产时可扪及宫缩，彩超提示宫颈内口闭合，不考虑宫颈机能不全，但该例再次妊娠前需评估宫腔情况并排除宫颈机能不全。第三，该例在超声引导下清宫，仍发生子宫破裂，考虑可能原因：①术前或术中超声未提示胎盘植入及破裂部位处肌层菲薄,以致未引起医生的重视;②清宫术者对子宫粘连术后再次妊娠可能出现胎盘植入认识不足。第四,对此类高危妊娠患者，在严密监测下如出现了生命体征异常及不能解释的贫血等情况时，应考虑到子宫破裂的可能，及时手术探查是首选的治疗方法，本病例在清宫当晚也可以考虑行剖腹探查术。第五,对于有生育要求的子宫粘连患者，宫腔粘连分离术是一种安全有效的治疗方法[3]。但宫腔镜手术技巧、术后药物治疗时间及术后最佳妊娠时间等都是值得思考，如何做到既能满足患者的生育要求，又能将并发症降到最低是每一位临床医生应注意的问题，在妊娠后及时发现胎盘植入并作相应的处理对保证母儿安全也很重要。

本例患者既往有胎盘粘连及多次宫腔操作史，宫腔粘连分离术后妊娠，中孕出现难免流产，应视为高危妊娠，因此清宫是在超声引导下进行的，且清宫术前做好了充分准备，术中术后严密监护。但因子宫破裂处未伤及大血管，虽有血压下降，但经过补液输血休克迅速纠正，而未及时行剖腹探查术。本例引产前未进行全面评估(行B超、MRI了解胎盘是否存在植入)应引以为戒，在引产后观察中出现了腹痛及B超提示液性暗区，没有及时行剖腹探查术也是今后工作中应注意的。近年来,随着流产及各类宫腔镜手术的广泛开展,宫腔粘连发病率呈上升趋势,宫腔粘连术后妊娠增多,从妊娠早期即应严密监测,本例再次提醒了高危妊娠管理的必要性。