不典型急性心肌梗死急救与误诊分析

于建洋，赵书丽，张瑾钰

(淇县人民医院 1.急诊科；2.热疗科，河南 淇县456750；3.河南医学高等专科学校 基础医学部，河南 郑州 451191)

急性心肌梗死病情发展凶险，是威胁人类健康的主要死亡原因之一[1]。急性心肌梗死进行再灌注的黄金时间是发病后2 h内，特别是1 h内[2]。典型的胸痛症状有助于正确及时地诊断和抢救，但在临床急救中，约有20%～30%患者的临床症状不典型[3]，容易造成误诊，延误抢救时间。本文采用回顾性研究对30例院前急救不典型急性心肌梗死患者的临床资料进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年1月—2017年1月于河南省淇县人民医院急诊科就诊及“120”救护车出车救治患者30例。其中男19例(63.3%)，女11例(36.7%)；年龄55～86 岁，平均72.0±7.8 岁，65岁及65岁以上患者26例。既往病史中，胃炎、胆石症20例；糖尿病、高血压、高血脂、肾功能不全15例；冠心病、脑血管意外2例；哮喘、慢性阻塞性肺疾病、陈旧性肺结核病2例；无明显既往特殊病史6例。

1.2 院前临床表现 30例患者中主诉上腹痛12 例，表现有剑突下隐痛，或右上腹部绞痛，或左上腹胀痛，或伴有呕吐、腹胀等胃肠道症状；主诉背部隐痛、呼吸困难13 例；主诉头晕不适、四肢无力等精神症状者4例；主诉咽喉部紧缩感、颈部疼痛1例。

1.3 急救处理方法 12例主诉消化道症状者中，首诊为胃炎、胆石症11例，首诊为急性心肌梗死1例；急诊均急查心肌酶学、肌钙蛋白、胰淀粉酶、腹部平片/CT/超声，除2例未行心电图检查外，10例均行心电图检查；1例首诊为急性心肌梗死患者立即行经皮穿刺腔内冠状动脉成形术(PTCA)，11例首诊为胃炎、胆石症患者中，6例转入心内科进一步治疗，2例放弃治疗回家，2例未行心电图者转入消化科，1例行心电图检查但仅提示T波改变者转入普外科。13例主诉背部隐痛、呼吸困难者首诊为心绞痛、哮喘、慢性阻塞性肺疾病10例，首诊为急性心肌梗死3例；急诊均急查心电图、血气、胸片/胸CT，10例急查心肌酶学、肌钙蛋白，3例未急查。11例转入心内科继续治疗，2例行急诊PTCA手术。4例主诉中枢神经系统症状者首诊均为脑血管意外，急诊查头颅CT、心电图、电解质后，心电图均报告危急值，4例患者均转入心内科治疗。1例主诉颈部疼痛者首诊为哮喘，急查血气、胸片、心电图，心电图报告危急值后给予急诊行PTCA术。

2 结果

4例首诊为急性心肌梗死患者中3例患者行PTCA术后好转出院，1例患者在心内科药物治疗好转出院。11例首诊为胃炎、胆石症患者：6例收住心内科，患者均好转出院；1例收住消化科，患者24 h内院内死亡；1例先收住消化科，24 h内行心电图检查后诊断急性心肌梗死，转入心内科继续治疗，好转后出院；1例收住普外科，12 h内再次复查肌钙蛋白T与肌钙蛋白I提示阳性，心肌酶谱也较院前有所升高，立即转入心内科住院治疗，好转后出院；2例放弃治疗，均在家中死亡。10例首诊为心绞痛、哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者均收住心内科，3例患者转上级医院继续治疗，其余7例患者治疗好转后出院。4例首诊为脑血管意外患者均收住心内科治疗，好转后出院。1例首诊为哮喘患者急诊行PTCA术后好转出院。

3 讨论

急性心肌梗死患者的死亡率高且不典型症状形式较多。本研究入组患者的临床表现以呼吸道、消化道症状为主，其次为中枢神经系统等其他形式的不典型症状。以呼吸道症状为主的急性心肌梗死的发生机制考虑与心肌细胞受损导致左心舒缩功能不协调，左心衰竭造成肺淤血有关[4]，常被首诊为心绞痛、哮喘、慢性阻塞性肺疾病。虽然患者表现为不典型的急性心肌梗死临床症状，但一般会出现相应的血流动力学不稳定的体征，如冷汗淋漓、心率加快、血压不稳定等，需要综合评价患者出现呼吸困难的原因，积极的完善相关检查。以消化道症状为主的急性心肌梗死的发生机制可能是由于心脏后下壁感觉纤维和上腹部脏器的感觉纤维聚合于同一脊髓神经元[5-6]，当急性心肌梗死时，患者可表现为上腹痛、恶心、呕吐，首诊常被诊断为胃炎、胆石症等。本文中有2例消化道症状患者考虑消化道疾病而收住消化科，导致1例患者延误病情，1例因误诊而导致病情加重，发生血流动力学改变最终造成心源性休克死亡。因此，在无明显诱因下出现消化道症状的患者要高度警惕急性心肌梗死的可能，需行心电图、心肌酶谱进行鉴别，以免贻误病情。急性心肌梗死导致中枢神经障碍的机制被认为可能与患者心排血量和心室顺应性降低而导致脑血容量灌注不足有关[7]，常被误诊为脑血管意外。因此既往史有高血压、糖尿病、高血脂及其它心脑血管疾病的人群如果首诊中头颅CT无异常，应建议患者行心电图、心肌酶谱以排除是否存在急性心肌梗死。本文中另有1例以咽喉部紧缩感、颈部疼痛为主诉的心肌梗死，其机制可能与心肌缺血缺氧、酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，导致大脑产生痛觉后向颈髓2～4及胸髓分布的部位放射有关[8]，此类型的不典型急性心肌梗死患者占比较少，常被首诊为哮喘等疾病。

本文研究对象老年人多于青年人，可能是由于老年人疼痛阈值增高、心肌梗死区血管与神经长期缺血而对缺血刺激不敏感；或者与病情发展迅速，在心肌坏死前尚未能产生足够引起疼痛的代谢产物有关。另外，老年患者的合并症较多，胃炎、糖尿病、脑血管意外等既往病史会掩盖病情而导致误诊[4]。

综上，对不典型急性心肌梗死的诊断需要医生对疾病的发生发展有详细的认知，需结合患者年龄、既往病史，适当的实验室检查，以便尽早开展心肌再灌注治疗。