CT图像后处理在小儿泌尿外科中的应用

马 睿，柳 澄

（山东省医学影像学研究所CT室，山东 济南 250021）

影像检查对泌尿外科疾病的诊断非常重要。小儿泌尿外科的疾病谱与成人截然不同，其影像检查（本文主要涉及CT）的关注重点也不同。

1 小儿泌尿系疾病常用CT检查方法

儿童泌尿外科疾病以肾脏和尿路先天发育异常为主，其次是腹膜后或肾实体肿瘤，且肿瘤体积常较大，因此，影像检查时更加关注尿路整体形态和轮廓特点的显示与解读，对图像质量的宽容度高［1］。成人泌尿外科疾病则以肾肿瘤、尿路上皮肿瘤、肿瘤样病变为主，病灶往往不大或极小，诊断时需更加关注肾和尿路局部细节的改变，对图像质量的宽容度低。儿童和成人在扫描技术上各有侧重点。针对儿童泌尿外科疾病谱特点及诊断目的，CT检查时遵循近年来提倡和实施的ALARA（As Low As Resionable Achieveble）原则，即以尽量低的辐射剂量获得满足诊断要求的图像［2］。其常用的扫描模式有2种：①CTU，主要用于超声筛查或查体发现的尿路畸形或积水的诊断，直接行实质期和分泌期增强扫描，属于高对比图像，低剂量扫描序列扫描条件可适当降低（80～100 kV，60～80 mAs）［3］。②常规剂量扫描模式（120 kV，150～200 mAs），包括平扫及增强扫描，主要用于诊断腹部或泌尿系实体肿瘤或肿瘤样病变、泌尿系外伤，属于低对比图像，也称标准剂量扫描序列（因低剂量扫描序列会导致图像噪声相对较大，影响实体肿瘤或肿瘤样病变的检出和诊断）。

常规横断面图像的观察和胶片打印主要采用层厚、层距均为5 mm的图像。图像后处理时横断面图层厚1.0～1.5 mm，层距0.7～1.0 mm（保证2层间有33%以上的重叠即可）。常用的图像后处理技术包括MIP、MPR、VR，不同病种显示侧重点不同。分泌期去骨MIP像用于显示整体尿路形态的特点，与IVP、MRU或逆行尿路造影的图像观感类似，显示细节较细致，是最常用的后处理方式［4］。

2 小儿常见泌尿系疾病的CT应用

2.1 泌尿系结石 泌尿系结石在CT上常表现为类似钙化的高密度灶，一般仅需平扫。鉴于低剂量参数扫描会导致图像噪声高，可能影响对输尿管这种纤细解剖结构的观察，所以，平扫时常采用标准剂量扫描序列（120 kV，150～200 mAs）。结石可位于肾盏、肾盂、肾盂输尿管移行部、输尿管末端、膀胱。冠状位MPR像（层厚2～3 mm）、去骨MIP像可直观显示结石整体形态、位置及与周围结构的关系。CT扫描时需注意：①严格把握肾结石的诊断标准。从临床症状及功能角度看，当CT图像显示钙化样高密度灶位于集合系统内（如肾盏、肾盂内）时，可诊断为肾结石；若位于肾实质内或仅邻近肾锥体部，不阻塞尿路而引起积水等症状时，诊断为钙化灶更准确。②输尿管内的结石常小于5～7 mm，当结石所致尿路梗阻不严重时，结石以上水平的尿路可不合并明显的积水。缺少了积水的对比，加上周围含气肠管的强回声干扰，超声可能会漏诊不伴积水的输尿管小结石。而CT对输尿管内的高密度小结石的显示，无积水时也不易漏诊，冠状位、矢状位MPR可更直观显示尿路结石状况，且层厚为3 mm。③冠状位、矢状位MPR有助于直观显示肾结石的确切位置，并可与钙化灶进行鉴别（图1）。

2.2 肿瘤 儿童泌尿系或腹膜后肿瘤及肿瘤样病变多来源于肾脏、肾上腺，其次是膀胱，肿瘤体积常较大（如肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、多房囊性肾瘤、膀胱肉瘤等），不易漏诊［5］。CT扫描采用标准剂量参数（包括平扫、增强扫描）。实质期冠状位、矢状位MPR像有助于整体观察肿瘤位置及其与周围结构的关系，尤其是当腹膜后肿瘤巨大，单纯观察横断面不易判断肿瘤来自肾脏向上生长或来自腹膜后推压肾脏时，MPR则可直观显示肿瘤来源及相互解剖关系。MPR图像层厚不宜太薄，否则损失软组织分辨力，一般选择层厚3～5 mm（图2）。

图1 男，13岁，过敏性紫癜病史。平扫冠状位MPR图像（3 mm层厚），双肾髓质周围多发环形钙化（提示肾小管酸中毒所致钙化）

图2 女，1岁，偶然扪及左腹部肿块，术后诊断：肾母细胞瘤 图2a 增强扫描实质期横断面像（5 mm层厚），左肾区不均匀强化巨大肿块 图2b 实质期冠状位MPR像（3 mm层厚），肿瘤位于左肾上外部，下部肾实质呈巨大杯口状压迹

2.3 肾、输尿管积水 单纯肾积水最常见的狭窄或梗阻部位是肾盂输尿管移行部，其次是输尿管末端，CT表现为狭窄或梗阻平面以上的尿路有扩张积水。分泌期MIP像可直观显示尿路的整体形态，有助于判断上尿路是否存在梗阻，以及梗阻的部位和程度；分泌期VR可作为有益的补充［6］。实质期、分泌期的MPR，有助于整体观察、测量积水程度、部位及肾实质厚度，尤其是当肾功能损害严重，分泌期明显延迟且积水的尿路显影太淡，不足以在分泌期的MIP像和VR像上显示时，冠状位和平行于肾盂长轴的斜冠状位（也称钟表位）的MPR像对诊断和观察就至关重要（图3，4）。

图3 男，7个月，产前查体即发现双肾积水 图3a 增强扫描后实质期横断面像（5 mm层厚），双侧肾盂肾盏明显扩张积水，肾实质菲薄 图3b分泌期冠状位MPR像（3 mm层厚）示双肾重度积水，左肾显影较对侧密度低，提示肾功能受损重 图3c 分泌期冠状位MIP像示双肾重度积水，输尿管肾盂连接部梗阻，左输尿管断续显影

图4 男，1岁，因发热发现泌尿系感染，超声查体发现左肾积水 图4a 增强扫描分泌期，平行于左肾盂长轴的一组连续的3 mm层厚斜冠状位（钟表位）MPR像的重组定位线图 图4b 分泌期左肾斜冠状位（钟表位）MPR像，易于显示肾盂长轴与肾盂输尿管移行部 图4c 分泌期冠状位VR像前面观，示左肾重度积水，肾盂输尿管移行部纤细折曲梗阻，左输尿管显影可

2.4 重复肾 重复肾是最常见的泌尿系畸形，分型多样，表现复杂，影像医师只有对重复肾的类型、大体病理及影像表现有充分的认知及较高的解读水平，才能做到全面、正确的诊断。实质期冠状位或钟表位的MPR像用来显示上肾与下肾的界限，对外科医师选择手术方案至关重要。分泌期的MIP、VR可清晰显示重复肾的双输尿管。当上肾体积太小或肾功能太差、致上肾系统的尿路无法高密度显影时，MIP或VR上无法同时显示2套尿路，此时实质期、分泌期的MPR相当关键，有助于整体显示和观察重复肾并进行准确分型。输尿管末端的开口异常（单纯异位开口或异位开口伴囊肿）一般采用实质期或分泌期MPR矢状位像，以及VR像后面观显示（上肾的尿路能高密度显影时更适合）［7］（图5～7）。

图5 女，8岁，因正常排尿间歇会阴部滴尿而就诊 图5a增强扫描实质期冠状位MPR像（3 mm层厚），示右侧重复肾的上、下肾之间的分界（箭头），上肾体积小 图5b 增强扫描实质期VR像（后面观），示右侧重复肾的上、下肾之间的外轮廓分界（箭头），上肾体积小 图5c 分泌期VR像（后面观），示右侧重复肾双输尿管伴上组肾的上尿路积水及输尿管异位开口（箭头）

图6 女，1岁，因排尿困难超声查体发现左侧重复肾双输尿管并上肾的输尿管末端囊肿。增强扫描分泌期冠状位MPR像（3 mm层厚）示左侧重复肾的上、下肾之间的分界（双箭头），下肾的上尿路可见迂曲走行的高密度显影，鉴于上肾盂输尿管明显扩张积水、实质菲薄致肾功能差，其上尿路无法高密度显影，膀胱内见一巨大低密度囊肿（左上肾输尿管末端的囊肿）（箭头）

图7 男，18岁，因发热发现泌尿系感染，超声查体发现双侧重复肾 图7a 分泌期冠状位VR像（前面观）示双侧重复肾双输尿管、左上肾输尿管轻度积水（左侧功能差） 图 7b分泌期冠状位VR像（后面观）最佳显示双侧重复肾的上输尿管末端的异位开口（箭头）

2.5 泌尿系损伤 儿童泌尿系损伤多于成人，若临床症状或超声检查怀疑泌尿系重度损伤者（存在血尿或肾裂伤、肾周血肿等）需行标准剂量模式的CT增强扫描（分泌期扫描时可灵活改为低剂量扫描参数）。鉴于需全面评价伤情，肾血管、肾实质及尿路的完整性与通畅性均应重点观察，行平扫，以及动脉期、实质期、分泌期增强扫描。图像后处理应包括动脉期的肾动脉MIP或VR（相当于肾血管的CTA）、实质期MIP、MPR和（或）VR（有助于观察和显示肾裂伤）、分泌期的MIP、MPR和（或）VR（相当于CTU，有助于观察和显示尿路通畅性及有无尿外渗）［8］（图8）。

2.6 肾发育不全和肾发育不良 女性患儿常因正常排尿间歇存在滴尿症状而就诊，男性患儿常因偶然超声查体时发现一侧肾体积小或未显示而怀疑孤立肾要求CT协助诊断。CT检查需采用标准剂量扫描序列，包括平扫+增强扫描（含实质期和分泌期），观察要点是：应在正常肾脏以下水平沿着患侧的腰大肌前方向下仔细寻找小肾，表现为与对侧正常肾脏同步及同程度强化的肾样小结节（许多小肾径线＜3 cm），分泌期（约增强扫描10 min）常可见上尿路高密度显影，输尿管末端开口明显低位（异位开口）或开口于生殖道（表现为生殖道区有少许高密度对比剂沉积，仅见于女童）。实质期MPR、MIP（或VR）有助于显示小肾的位置及与周围结构的关系，分泌期MIP和（或）VR后面观有助于观察和显示小肾的上尿路及异位开口特点（图9）。

图8 男，11岁，车祸后发现大量肉眼血尿，临床诊断：右肾裂伤 图8a动脉期斜冠状位MIP像，右肾动脉显示尚可，右肾下极重度裂伤 图8b 实质期冠状位MPR像 （3 mm层厚），示右肾下极裂伤并周围血肿图8c 分泌期冠状位MIP像，示右侧肾盂-肾下盏处高密度对比剂外溢征象（提示尿外渗）

图9 女，5岁，因正常排尿间歇会阴部滴尿而就诊，超声未发现左肾，怀疑右侧孤立肾；术后诊断：左肾发育不全伴重复肾 图9a 分泌期斜冠状位VR像（前面观），示左肾体积小（箭头），左输尿管断续显影 图9b 分泌期冠状位MIP像，示左侧重复肾的“Y”形输尿管（双箭头），末端明显异位开口

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