动态监测血浆1，3—β—D—葡聚糖含量对评价侵袭性真菌感染患者药物疗效的价值

温冬华+刘钰华+谭坚

[摘要] 目的 探讨（1，3）-β-D-葡聚糖动态检测对评价侵袭性真菌感染的抗真菌药物疗效的价值。 方法 应用真菌（1，3）-β-D-葡聚糖检测试剂盒定量检测梧州市人民医院2013年3月～2017年3月42例侵袭性真菌感染患者的血浆（1，3）-β-D-葡聚糖的含量，并结合临床资料进行分析。 结果 经抗真菌治疗后，40例患者血浆（1，3）-β-D-葡聚糖浓度显著降低，其中有5例患者血浆（1，3）-β-D-葡聚糖先小幅度上升后再下降至正常水平。此外，2例患者血浆（1，3）-β-D-葡聚糖未降至正常水平。 结论 对侵袭性真菌感染的患者进行血浆（1，3）-β-D-葡聚糖动态检测是有效评价抗真菌药物疗效的指标，可指导临床合理应用抗真菌药物。

[关键词] （1，3）-β-D-葡聚糖；真菌感染；抗真菌药物

[中图分类号] R519 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）12（b）-0110-05

[Abstract] Objective To investigate the value of （1，3）-beta-D-glucan dynamic detection in evaluating the efficacy of antifungal drugs in invasive fungal infections. Methods The levels of （1，3）-beta-D-glucan from 42 patients with invasive fungal infections were detected by fungi （1，3）-beta-D-beta-glucan assay kit， who were treated in the People′s Hospital of Wuzhou from March 2013 to March 2017， with analyzing the clinical data of the cases. Results After antifungal treatment， the levels of plasma （1， 3）-beta-D-dextran were significantly reduced in 40 patients， of which the levels of 5 patients decreased to normal levels after a small increase. Besides， the levels of 2 patients were not decreased to normal levels. Conclusion Dynamic detection of plasma （1，3）-beta-D-glucan in patients with invasive fungal infection is an effective indicator to evaluate the efficacy of antifungal drugs， which can guide the rational use of antifungal drugs in clinic.

[Key words] （1，3）-beta-D-glucan； Fungal infection； Antifungal drug

近年來，临床侵袭性真菌感染（invasive fungal infections，IFI）的发病率和病死率有明显增长的趋势，在医院获得性感染的致病菌中，真菌占越来越重的比例。如何早期诊断和治疗IFI成为临床医师面临的重要课题。传统的真菌培养与鉴定存在耗时长、特异性和灵敏度低等局限性，且其阳性率易受到抗真菌药物的影响[1]。国内外研究结果显示，血浆（1，3）-β-D-葡聚糖[（1，3）-bete-D-glucan，BDG]检测（即G试验）对IFI的诊断有一定的价值[2]。葡聚糖是真菌细胞壁的特异性成分，占其干燥重量的80%～90%，而BDG是由D-葡聚糖合成的细胞壁多聚糖，占真菌细胞壁成分的50%以上[3]。人体细胞、病毒和原核生物的细胞成分和细胞外液都不存在这种多聚糖。当侵袭性真菌感染时，经吞噬细胞处理，细胞壁降解成分大量入血，而在真菌定值和浅表真菌感染时则极少释放入血，因此，在机体的血液和其他体液（如胸水、腹水、脑脊液等）中检测到BDG是诊断IFI的有效依据，并可用来鉴别非致病性定值和侵袭性感染[4]。因此，G试验在临床上主要用于辅助诊断IFI，其动态监测可作为评价抗真菌药物疗效及病情的指标[5-6]。本研究通过动态监测IFI患者BDG浓度，探讨该方法在评价IFI时抗真菌药物疗效的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择梧州市人民医院2013年3月～2017年3月诊断为IFI的住院患者42例进行血浆BDG检测。其中，男20例，女22例；年龄40 d～87岁，平均（43.6±17.1）岁。患者第1次检测结果均>100 pg/mL，应用抗真菌药物后每例患者至少动态监测2次以上。

1.2 仪器与试剂

MB-80S微生物快速动态检测仪、真菌BDG检测试剂盒（光度法），均由北京金山川科技发展有限公司提供。

1.3 方法

用一次性无菌无热原真空采血管采取静脉血4 mL，3000 r/min离心10～15 min。取待测样品0.1 mL，加入0.9 mL样品处理液中，混匀后置于70℃恒温10 min，取出后立即放入冷却槽中，冷却至37℃以下5 min后，取0.2 mL直接加入酶反应主剂中，轻轻混匀约20 s，待完全溶解后使用微量加样器移液至9 mm×65 mm标准无热源平底试管中（不要产生气泡），插入MB-80S微生物快速动态检测系统中进行反应，反应结束后检测系统自动计算出BDG的含量。endprint

1.4 判定标准

据真菌BDG检测试剂盒（光度法）使用说明书：正常BDG浓度<60 pg/mL。<60 pg/mL以下，无深部真菌感染（隐球菌、接合菌除外）；60～100 pg/mL，为观察期，需连续检测以便确诊；>100 pg/mL，怀疑为深部真菌感染，建议临床结合症状进行治疗并进行动态监测。

2 结果

2.1 BDG浓度与抗真菌感染的关系

及时应用抗真菌药物后，IFI患者的BDG浓度可降至正常水平，有效控制了真菌感染。在42例IFI患者的G试验动态监测中，有40例患者经过抗真菌治疗后，BDG浓度呈下降趋势，直至降到正常水平（<60 pg/mL），有效控制真菌感染；2例患者治疗后血浆BDG浓度仍>100 pg/mL。见表1。

2.2 诊治情况与临床转归

42例患者中，血浆BDG浓度大于100 pg/mL，且真菌培养结果显示阳性的有19例。而19例中ICU混合感染的患者占多数，其余患者分布在呼吸内科、神经外科、普外科、肿瘤科、血液科、新生儿科等。入院诊断有慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、肾病综合症、急性非淋巴细胞白血病、新生儿呼吸窘迫综合征等；真菌培养结果显示白色假丝酵母11例、热带假丝酵母3例、霉菌2例、酵母菌属1例、曲霉菌1例、近平滑假丝酵母1例；临床初始抗真菌治疗选择氟康唑16例，伏立康唑3例（表2）。

在42例患者的G试验动态监测中，有5例患者根据血浆BDG浓度变化及时调整抗真菌药物，使患者的感染得到了有效控制；有2例患者应用抗真菌药物后血浆BDG浓度仍维持在较高水平，说明抗真菌感染治疗无效。见表3。

3 讨论

随着皮质类固醇激素、广谱抗菌药物、免疫抑制剂和抗肿瘤药物的广泛应用，以及各种导管插管、介入治疗、器官移植术等的普遍应用，IFI发病率有明显增长趋势[7]。特别是针对细菌感染时，应用广谱抗菌药物使机体内敏感的病原菌和定值菌受到抑制，不敏感菌或耐药菌得以滋生，导致菌群失调；一些条件致病菌快速增殖，尤其是对厌氧菌敏感的抗菌药物是真菌二重感染的重要原因，并且是诱发假丝酵母菌的主要因素[8-9]。传统的真菌培养法可以直接检测到病原菌，明确病原菌的菌种并进行药敏试验，为临床诊疗提供用药参考，但往往较难判定是定值菌与致病菌[10]，而且存在培养方法耗时长（2～4 d），阳性率低等不足，不适宜作为早期诊断的方法。组织病理学和深部组织培养检测属于侵入性操作，具有创伤性，不适于凝血功能异常及其他类型的危重患者，但其仍然是微生物诊断的金标准[11]。近年来，现代影像技术、检测真菌抗原、抗体及代谢物的血清学方法大大提高了IFI的实验室诊断水平[12]。G试验是一种早期诊断IFI的方法，阳性结果可提示除接合菌和隐球菌以外的IFI，具有较高的敏感度和特异度[13]，且方法简便、快速，有助于高危患者的筛查，但仍受假阳性的困扰。临床高度怀疑IFI时可以进行G试验的动态监测，也可以结合其他实验室检查来提高诊断的准确性[14]。

如何合理地选择抗真菌药物关乎到IFI患者病情的发展和预后。氟康唑作为非限制级抗真菌药物，有静脉和口服制剂，适宜于序贯疗法，是经验治疗的首选药物[15]，其不仅对条件致病真菌引起的感染有效，如假丝酵母菌（念珠菌）感染、新型隐球菌感染、小孢子菌属感染和毛癣菌属感染等，还对地方性真菌病有效，包括皮炎芽生菌感染、粗球孢子菌感染、荚膜组织胞浆菌感染等。但发生非白色假丝酵母菌酵母菌属二重感染时，由于假丝酵母菌（如克柔假丝酵母菌、光滑假絲酵母菌）通常对氟康唑不敏感[16]，对于这些病例需采用其它抗真菌治疗方案。而随着近年来耐药菌株逐步增多，引发越来越多的临床医师关注广谱抗真菌药物伏立康唑、米卡芬净、卡泊芬净等的治疗效果，其优势在于能覆盖酵母菌属和多数曲霉菌属，包括对氟康唑、伊曲康唑耐药的光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌等假丝酵母菌属也具有抗菌作用。大量实验研究和体外试验表面[8]，伏立康唑比目前的抗真菌药物具有更广的抗菌谱和更强的功效（MIC<1 μg/mL），伏立康唑用于假丝酵母菌属，无论是对氟康唑敏感还是耐药的菌株，均具有优于其他抗真菌药物的抗菌活性，仅对克柔假丝酵母菌等少数菌株作用不明显[17]。但随着广谱抗真菌药物的广泛应用也相应带来耐药菌株或罕见菌株增多的危险[18]，因此临床上如何选择抗真菌药物进行有效的治疗成为关键。有研究发现，G试验的动态监测可作为抗真菌感染有效性的判断指标[1-2]。李世荣等[5]、Senn等[6]学者通过动态监测血浆BDG浓度与氟康唑组菌落计数相关性的研究，证明抗真菌药物的疗效与血浆BDG浓度呈线性关系，表明G试验的动态监测可以评价所选抗真菌药物的有效性。

本研究中，42例患者初次检测血浆BDG浓度>100 pg/mL时，有19例真菌培养法结果阳性。其中，ICU重患者占多数，其次为呼吸内科；病原学标本以痰液为主，其余标本有腹水、血液、咽试子；培养结果以假丝酵母菌较多见（白色假丝酵母菌11例、热带假丝酵母菌3例、近平滑假丝酵母1例），与文献报道类似[19-20]。19例IFI患者均应用抗真菌药物，其中16例应用氟康唑，3例应用伏立康唑。经G试验动态监测发现：42例患者中，有35例患者用药后血浆BDG浓度降至正常（<60 pg/mL），真菌感染的临床症状得到控制，表明患者应用抗真菌药物治疗有明显效果；有6例患者平均用药4.3 d后血浆BDG浓度没有降至正常范围，患者感染症状无明显缓解，临床医师根据检测结果及时调整用药方案：1例由氟康唑调整为米卡芬净；4例由氟康唑调整为伏立康唑，1例由伏立康唑调整为米卡芬净。经调整抗真菌药治疗后，5例患者的IFI被治愈。因此，IFI患者进行G试验的动态监测能够及时评价抗真菌药物的治疗效果。同时，血浆BDG浓度能够提示IFI的发展和预后[21]。本研究中，有2例经G试验动态监测发现，应用抗真菌药物前后血浆BDG浓度均处于较高水平，临床感染症状未见缓解，其中有1例患者死亡，说明抗真菌感染无效。经回顾性病历资料调查发现，2例治疗无效的患者中，1例为心脏手术后，另1例为恶性肿瘤晚期，均存在基础疾病多，长期卧床，免疫功能低下，多脏器功能衰竭，需呼吸机辅助呼吸，并有真菌、细菌混合感染等高危因素。endprint

真菌为条件致病菌，可存在于人的皮肤和黏膜处，对免疫功能正常的人群危害不大，但在原发性免疫缺陷疾病、继发性免疫功能低下、侵入性操作等高危因素的影响下，真菌可侵袭机体，引起机会性感染[14]。合并IFI可使患者的原患疾病复发或加重，治疗时除应用抗真菌药外，还需注意综合治疗，例如：有些病例需联合应用广谱抗菌药物；有些病例需控制免疫抑制剂和糖皮质激素的使用；有些病例需进行免疫治疗，包括使用免疫球蛋白、胸腺肽等；还有一些病例需纠正低蛋白血症、纠正贫血等对症、支持治疗。

总之，G试验可作为诊断IFI的依据，虽然不能明确真菌的属种，然而，因抗真菌药种类较少而抗菌谱广，不因真菌种类而异，迅速确定有无IFI并及早治疗才是关键。G试验因其敏感性和特异性，且检测简便、迅速，可以在尽早确诊IFI后及时有针对性地选择抗真菌药，并能提示抗真菌药的治疗效果，指导临床合理用药，对IFI患者的转归和预后至关重要，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2017-09-02 本文编辑：李岳泽）endprint