无创正压通气致颜面部压疮的护理进展

曹清莲，谢海香

(闵行区中心医院，上海 201100)

无创正压通气技术(non-invasive Positive Pressure ventilation，NPPV)是一种用于呼吸衰竭早期干预、急性加重期慢性阻塞性肺疾病，稳定期慢性阻塞性肺疾病及其它？患者的呼吸辅助治疗技术，能缓解呼吸肌疲劳，改善肺通气功能，提高患者存活率。杜爱平等[1]对153例无创正压通气患者回顾性调查发现，在使用无创正压通气过程中，颜面部压疮发生率为25.49%。面部压疮形成会导致患者使用呼吸机时感觉不适，影响治疗效果，而分析面部压疮形成的原因，采取积极有效的防护措施，可以降低无创正压通气致颜面部压疮发生率，提高患者使用无创呼吸机的耐受性和依从性，有利于患者早日出院。现就无创正压通气致颜面部压疮的原因和预防护理综述如下。

1 原因分析

1.1 皮肤湿度

潮湿的皮肤是压疮发生的高危因素[2]。无创正压通气患者在治疗过程中，为防止鼻咽部干燥产生的不舒适，需要对吸入气体进行湿化处理，加温后的水汽在面罩壁上冷凝，冷凝水沉积在面罩内，使患者颜面部环境潮湿，而潮湿会导致皮肤发生压疮的概率上升[2]。

1.2 营养状况

营养不良是导致压疮发生的另一个重要原因[3-4]。无创正压通气治疗的患者多为伴有慢性基础病的急危重症者，机体长期处于高代谢状态，加上通气易引起患者胃肠胀气，使消化、吸收功能受到影响，面罩使咀嚼功能下降，正常经口进食难以满足患者的身体需要，容易发生营养不良。施宇等研究[5]发现在使用无创正压通气时，有19%-74%的患者存在营养不良，营养不良导致颜面部皮下脂肪减少，皮肤变薄，抗摩擦力减小，故而导致压疮发生率上升。

1.3 体重指数

体重指数与压疮发生亦存在相关性[6]。指数过低或指数超标与压疮的发展、预后密切相关，是压疮形成的预警信号。主要原因有:一方面，消瘦患者由于体质量不足，颜面部皮下脂肪层缺失，局部皮肤组织抵抗力下降，不能承受面罩给颜面部骨隆突处造成的较大压力，容易形成压疮；另一方面，肥胖患者颜面部脂肪层厚，增加了血运阻力，加上无创正压通气患者多伴二氧化碳潴留，其值升高易导致呼吸急促、困难，增加了颜面部和面罩间的摩擦力和剪切力，从而发生压疮，甚至皮肤破损。

1.4 面罩压迫时间

无创正压通气患者，使用呼吸机的时间最少要维持6～8h以上[7]。长时间的压迫增加了垂直压力，使颜面部面罩压迫处血流被阻断而容易发生压疮，且压迫时间越长，压疮和皮肤溃疡的发生率越高[8]。

1.5 心理问题

曾亦华等[9]进行无创正压通气时，发现患者躁动后容易牵拉面罩，导致压疮。李永刚[10]采用质性研究中的现象学研究方法，对14名使用无创呼吸机的患者进行访谈，结果发现，使用无创呼吸机的患者均具有焦虑、恐惧、孤独等心理问题，容易导致人机对抗和因躁动而牵拉呼吸管路、带动面罩增加摩擦力造成的压疮。

1.6 缺乏系统管理方法

陈萍等[11]研究发现40例无创正压通气患者中，有3例压疮发生都是因为缺少预防鼻面部压疮的系统管理方法，其中17例压疮发生前未采取预防措施。夏漫等[12]对老年无创正压通气患者进行跟踪调查发现，缺乏有效规范化无创呼吸机护理操作流程会导致颜面部压疮的发生。

2 预防护理进展

2.1 加强基础护理

加强基础护理是预防机械通气患者颜面部压疮的关键措施。护理人员应注意清洁患者颜面部皮肤，及时用清洁纱布擦拭干净无创呼吸机面罩内的冷凝水，保持颜面部皮肤干燥、清爽；另外应将面罩固定在使患者舒适的位置，并每隔3～4h放松一次，根据患者个体情况决定放松时长，把握好固定带的松紧度，以避免由于固定带过紧、面罩压力过大而导致颜面部压疮的发生。

2.2 运用Braden评分表早期加强评估

患者入院8小时内，护理人员应尽快进行结构化风险评估，对患者进行全面、系统、科学地评估可以降低其颜面部压疮的发生率[13]。Braden评分表已成为全球性的压疮风险评估量表，为护理人员采取干预措施提供了依据。通过Braden评分表，护理人员可以找出患者发生压疮的具体危险因素，并给予针对性地预防措施[13]。研究[14-16]指出运用Braden量表对患者进行压疮的评估，筛选出压疮高危人群后，及时上报，不仅预防了患者由正压通气导致的颜面部压疮发生，还增强了责任护士压疮预防的意识，使压疮的治愈率从60%上升到88%。

2.3 加强巡视观察和记录

李铁花等[17]研究发现，15%的颜面部压疮可以通过及时巡视而避免，并设计了“无创通气颜面部压疮观察记录单”，其内容主要包括压疮的分期以及预防措施。护理人员通过加强巡视，认真记录每小时患者颜面部的皮肤情况，可及时发现异常，有效预防颜面部压疮的发生。杨亚婷等[18]指出“无创通气颜面部压疮观察记录单”能使复杂的专科护理记录变得更详细清晰，且采用勾选的方法，使护理记录更为简便和省时，有助于护理人员对使用无创呼吸机患者的颜面部皮肤变化情况更好地开展动态观察和记录，及时采取预防措施，降低颜面部压疮的发生率。

2.4 合理应用颜面部皮肤保护性敷料

张珺等[19]对采用敷料预防无创正压通气患者鼻面部压疮的效果进行了网状Meta分析，结果发现，无创正压机械通气前，做好皮肤敷料保护，可缓冲一定压力，降低压疮发生率。现临床敷料种类大致有如下六种，清洁纱布、凡士林纱布、薄膜敷料、凝胶敷料、泡沫敷料和胶体敷料。其中应用较多的是泡沫敷料和凝胶敷料。使用泡沫敷料时，无创正压通气面罩与颜面部皮肤不直接接触，同时具有一定的厚度，能分散压力，从而避免由于面罩长期压迫颜面部而导致的压疮。而凝胶敷料能形成低氧张力，使用时可以改善局部微循环，缓解组织缺氧和缺血症状，且敷料表层的半透膜具有透气和防水作用，可有效减轻皮肤潮湿等皮肤不适症状。肖娟等[20]将凝胶敷料应用于无创正压通气患者颜面部压疮的预防研究，结果发现，用凝胶敷料组患者的压疮发生率为3.05%，明显低于对照组10.53%（P＜0.05）。也有研究者应用中药外敷来预防鼻面部压疮，结果发现使用中药外敷组患者的鼻面部压疮的发生率明显低于对照组（P＜0.05）[21]。但该方法在临床并不多见，同时操作相当繁琐，故难以在临床中推广应用。

2.5 加强心理评估和护理干预

薛昊等[22]采用医院焦虑抑郁量表（HAD）评估无创正压通气患者的心理时发现，HAD量表评分与患者人机配合度得分之间呈显著负相关（P＜0.01），即HAD量表得分愈低，患者的情绪状态愈好，， 在通气过程中人机对抗程度愈低， 其配合度和治疗的依从性愈好。因此，通过简便易行的医院焦虑抑郁量表在通气治疗前对患者的情绪和心理进行评估，可以及时发现人机对抗、依从性较差的患者，并加强心理干预，从而保障患者无创呼吸机的顺利进行，防止因面罩牵拉导致面部压疮的发生。周春香等[23]进行的随机对照研究则指出，对使用无创呼吸机患者进行舒适化心理护理，主要内容包括冥想式情感安抚、肢体抚触式干预、情感交互式沟通等，可以降低患者的焦虑和抑郁，防止因焦虑和抑郁导致面罩牵拉，引发面部压疮。

2.6 建立三级质量控制体系

三级质量控制体系是由护理部、医院压疮管理小组及基础护理小组构成[24-25]。通过建立三级质量控制体系，形成了护理部、中间管理层（科室护士长及科室总带教）、责任护士和压疮易发生患者之间的一个动态网络。而通过开展至上而下的压疮理论知识的培训和技术指导，以及至下而上的患者压疮情况的上报和反馈，则很好地预防了由无创呼吸机面罩所导致的颜面部压疮的发生[26-28]。邵培双等[29]研究发现，实施压疮三级质量控制干预后，护理人员的压疮理论知识有所提高，有效降低了正压通气患者鼻面部压疮的发生率（P＜0.01）。

3 小 结

无创正压通气患者，由于皮肤湿度、营养状况、体重指数、面罩压迫时间、心理问题、管理监察制度不完善等原因，使其颜面部为压疮发生高危区域。在临床工作中，应首先用Braden评分表对患者进行筛查，把高危患者筛选出来，按标准流程进行预防和护理，采用“无创通气颜面部压疮记录观察记录单” 加强巡视观察和记录，在合理应用颜面部皮肤保护性敷料的同时，关注患者的心理，提高其使用无创正压通气的依从性。目前有关无创正压通气致患者颜面部压疮的研究多停留在敷贴预防的层面。期望今后护理人员可以加强护理创新实践，研发新型面罩，进一步完善面罩的固定方式，真正起到预防机械通气患者发生颜面部压疮的护理作用。