CT及MRI在神经内科门诊头痛患者的流行病学研究中的应用价值

雷爱弟， 周衡

1.厦门市第五医院 神经内科，福建 厦门 361100；2.首都医科大学附属北京天坛医院 神经病学中心 神经感染与免疫科，北京 100050

引言

头痛是神经内科患者最常见的主诉，准确的流行病学研究结果对于医疗卫生管理部门制定相关的防控政策、指导临床医师更有针对性地在门诊、急诊和病房开展医疗工作具有很大的指导意义。已有多个国家开展了针对大样本人群进行的原发性头痛的流行病学研究[1]。由于不同医院的诊断手段及诊断水平不同，其研究结果存在一定的差异，本研究的目的在于遵循目前业内普遍应用的《国际头痛疾患分类第二版》（International Classiɦcation of Headache Disorders version 2, ICDH-II），以CT及MRI为主要辅助检查诊断依据，并评价其在在神经内科门诊头痛患者的流行病学研究中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共5482例，均于2015年1月～2015年6月期间在天坛医院神经内科门诊以头痛为主诉就诊，且完成相关检查后，经我院神经内科医师主诊、神经外科及心理科医师会诊，依据ICDH-II得到明确诊断。其中男性2333例（42.6%），女性3149例（57.4%）。年龄14～82岁，平均（45.8±11.6）岁，病程3 d～35年。

1.2 方法

每位患者均由掌握ICDH-II分类标准的神经内科医师接诊，详细询问病史，规范查体并完善诊断所需的各项相关检查，对于部分患者，邀请神经外科等等相关科室会诊，直至最终明确诊断。

1.3 统计学分析

所有数据经统计学软件SPSS 18.0进行处理，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有显著性。

2 结果

本组患者中97.9%行头颅CT检查；1.3%行CTA检查；81.1%行头颅MRI检查，其中72.8%的患者需在平扫MRI的基础上叠加MRA、MRV、MRS或MRI增强等项目中的一项或几项。所有行CTA及MRI检查的患者先期均行头颅CT平扫检查（表1）。

表1 门诊头痛患者CT、MRI应用情况统计表

3384例（61.7%）行TCD检查，162例（3.0%）行腰椎穿刺术及脑脊液相关实验室检查。依据以上临床资料，对每一位入组患者进行头痛的诊断及分类。其中，缘于精神疾病的头痛的诊断，依据《美国精神疾病诊断与统计手册》的标准。

本组患者中，原发性头痛共3904例（71.2%），继发性头痛1067例（19.5%），其他头痛511例（9.3%）（表2）。在性别构成方面，女性患者组中原发性头痛患者的比例（75.0%）明显高于男性患者组（66.1%），其差别具有统计学意义（P＜0.05）；在原发性头痛中，偏头痛（32.1%）和紧张性头痛（24.5%）居于发病率的前两位，显著高于“丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛”及“其他原发性头痛”，差异具有统计学意义（P＜0.05），将本组患者依据性别分组，亦得到同样结论，即偏头痛及紧张性头痛发病率居前。在继发性头痛组中，缘于非血管性颅内病变的头痛（5.7%）和缘于感染的头痛（5.3%）发病率居前。

在继发性头痛患者组，缘于非血管性颅内病变的头痛患者中，发现颅内原发肿瘤183例，恶性肿瘤颅内转移27例，海绵窦综合症35例，炎性脱髓鞘病36例，肥厚性硬脑膜炎11例，良性高颅压9例，低颅压综合症10例。

在缘于感染的头痛患者中，发现病毒性脑膜炎116例，细菌性脑膜炎52例，结核性脑膜炎8例，新型隐球菌性脑膜炎3例，病毒性脑炎12例，脑脓肿11例，脑囊虫病87例，曼氏裂头蚴病1例，包虫病1例。

明确诊断之后，本组患者中，4974例（90.7%）于门诊治疗，508例（9.3%）患者住院治疗，其中192例（3.5%）患者接受手术治疗。

3 讨论

在多个国家的相关研究中，头痛均是患者到神经内科就诊最常见的主诉，Wang等[3]在有关中国人群门诊头痛患者分型及临床特征研究中，这一比例占到神经内科全部门诊患者的19.5%。为了规范医师对于头痛的诊断，国际头痛协会于2004年推出第二版国际头痛疾患分类（ICDH-II），以此为基础，医学界开展了大量针对头痛疾患的流行病学、病因学、诊断学及治疗学研究[4]。

表2 门诊头痛患者病因分类及性别构成

根据ICDH-II，头痛可以分为原发性头痛、继发性头痛和其他头痛3大类，在本研究中，原发性头痛患者比例（71.2%）明显高于其他两类患者，这一点与美国Guerrero等[5]的研究结果非常接近（73.4%）。而在原发性头痛患者中，偏头痛与紧张性头痛最为多见，国内外多项研究中，尽管排名先后有所不同，但偏头痛与紧张性头痛均居于原发性头痛患者的前两位[6-7]，在以急诊患者为对象的研究中，尽管继发性头痛的比例高于原发性头痛，偏头痛与紧张性头痛仍然占据相当大的比例[8-9]。因此，神经科医生应该熟练掌握这两种头痛的诊断标准及治疗方法。国内几项针对头痛的流行病学学研究分析了头痛的病因构成，但未明确诊断依据及诊断手段[10-11]，而这恰恰是确诊过程中非常重要的环节。

在继发性头痛中，相当一部分属于危险性头痛，其治疗与其他头痛明显不同。如何从低危头痛或良性头痛中把这类头痛迅速区分出来显得尤为重要[12]。常见的引发危险性头痛的疾病包括：中枢神经系统感染、脑实质及蛛网膜下腔出血、颅内肿瘤和颅内静脉窦血栓等，所有这些疾病的诊断均需要借助CT和MRI等影像学技术的支持[13]。动态磁敏感对比增强MRI、动态对比增强MRI[14]、磁共振血管成像、磁共振静脉成像、磁共振波谱[15-16]等非常规影像学检查手段有助于继发性头痛的病因诊断。本组患者中，CT检查的完成率达到97.9%，MRI检查完成率达到81.1%，明显高于国内外已有的相关研究[17-18]。提高了患者诊断及流行病学研究的准确性。

在提高神经影像学检查完成率的同时，亦应该避免过度检查。这一点对于青少年和孕妇尤其重要[19-20]。在ICDH-II中，提出了以下需要警惕的情况：① 突然发生的头痛；② 逐渐加重的头痛；③ 伴有系统性病变征象的头痛；④ 患者出现神经系统局灶性体征和症状、认知障碍、视乳头水肿；⑤ 由咳嗽、用力、Valsava动作诱发的头痛；⑥ 妊娠期或产后头痛；⑦ 癌症患者或AIDS患者出现新发头痛；⑧ 50岁后新发头痛。患者如果出现以上情况，应进一步行神经影像学及腰穿检查以明确诊断[21-22]。

本研究提示，继发性头痛患者在全部门诊头痛患者中占19.5%，相关研究亦认为，与原发性头痛相比，继发性头痛发病率较低[22]，但其治疗手段与原发性头痛存在很大差别，本组患者中住院治疗的508例均是继发性头痛患者，其中相当的部分接受了手术治疗（192例，3.5%）。在门诊的继发性头痛患者中，缘于非血管性颅内病变的头痛和缘于感染的头痛最为多见，其中颅内原发性肿瘤、恶性肿瘤颅内转移、良性高颅压、脑脓肿、曼氏裂头蚴等病变均可能以头痛为单一主诉，而一旦确诊之后，则需要给予外科手术或放疗、化疗等非神经内科治疗手段，因此，及时地对这部分患者做出准确的诊断至为重要。国外曾有研究因头痛患者CT或MRI筛查阳性率较低而质疑其应用价值[23]，但我们认为这种看法存在片面性，从有效的鉴别继发性头痛继而发现危险性头痛的角度出发，应突出以CT及磁共振为代表的神经影像学检查的重要地位[24]。

4 结论

在神经内科头痛患者的流行病学研究中，应充分突出CT、MRI等神经影像学技术的重要性，以期提高研究的准确性。

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