一例人工血管动静脉内瘘术后并发感染的护理

姜丽艳

（宜兴市人民医院，江苏 无锡 214200）

维持性血液透析是慢性肾衰竭患者延长生命，提高生活质量的有效方法，自体动静脉内瘘且功能良好是肾衰患者永久的血管通路。人造血管具有长期通透率高，生物相容性好，血流流量大，使用时间长及能反复穿刺等优点。移植后发生人工血管外露或感染是少见却是危害严重的并发症，发生率为1%～6%[1]。人工血管动静脉内瘘（AVG）感染有研究表明几乎均与通路操作有关。我科收治1例人工血管动静脉内瘘术后并发感染患者，通过治疗和护理后，感染症状转归，痊愈出院，现报道如下。

1 病例资料

患者，刘某，男，59岁，因“尿中泡沫增多，查尿常规尿蛋白++～+++，肌酐831.8 umol/L”，诊断：糖尿病肾病、CKD 5期、2型糖尿病、高血压。于2017年5月1日，经右股静脉临时置管行维持性血液透析治疗，2次/周透析。患者头静脉直径≤2.5 mm，桡动脉血管直径≤2 mm，血管走向弯曲，医生评估不能进行自体动静脉内瘘术，为建立血液透析长期血管通路，于2017年5月31号在外院行左前臂人工血管植入术（肱动脉-肱静脉人工血管“U”型襻式内瘘术），且术后医嘱予每日换药，患者未执行，6月2日返院透析。6月5日，患者主诉在家洗漱时伤口辅料不甚受潮，未予重视及时到医院就诊换药，植入术后6天因“出现左前臂切口处皮肤充血红肿，有少许分泌物，血管周围疼痛感”，急诊拟“软组织感染、慢性肾脏病5期”收住入院。每周3次行无肝素透析治疗，测血糖3次/d，抗感染（哌拉西林舒巴坦）1次/d，静脉输液，每天换药控制感染，遵医嘱每天1次非热康普治疗仪照射，减少渗液，促进伤口愈合，纠正贫血，降压，充分透析，调整干体重等综合治疗。1周后无渗液，肿胀消退，切口红肿消失。相关化验检查：血红蛋白97.0 g/L，白细胞5.0×109/L，中性粒细胞60.5%，超敏C-反应蛋白测定11.80 mg/L，哌拉西林舒巴坦于6月16号停医嘱，6月9号超敏C-反应蛋白测定32.28 mg/L，6月17号超敏C-反应蛋白测定值为4.98 mg/L。于11天后感染痊愈出院。

2 护 理

2.1 患肢护理

2.1.1 感染护理

遵医嘱每天测量体温3遍，每天换药严格无菌操作，同时密切观察及正确评估人工血管，采用望、触、听三步法。遵医嘱予每天换药并联合非热康谱治疗仪照射切口1次，消毒后给予红外线照射[2]。患者血红蛋白97.0 g/L，贫血，透析结束前30 min停止照射以避免出血。该患者照射1周后切口皮肤干燥，无渗液、红肿消失。

2.1.2 肿胀护理

6月7日，患者患肢手背肿胀明显，给予抬高患肢，方法为：使用自制饮料瓶托，取1.25 L（饮料瓶的大小可根据患者的体型而定）饮料瓶1个，剪去瓶底及瓶口，从中间剪开饮料瓶，铺平后呈长方形；将饮料瓶用过的治疗巾包起来，胶布固定；根据患者体型固定长短，患肢置于饮料瓶托板上，根据患者体型调整松紧度，患者主诉舒适，局部压迫感减轻。在透析中时，抬高患肢的方法是将患者左上肢置于高10 cm左右的软枕上，保持掌心向上，肘部伸直，且处于同一水平。硫酸镁湿敷肿胀部位，在3层纱布上先覆盖塑料薄膜后浸透50%硫酸镁湿敷。患者1周后，肿胀消退，无其他不适主诉。

2.2 健康宣教

①卫生宣教：保持手臂的清洁，防止污物污染，避免抓挠引起皮肤溃破感染，如伤口局部出现红肿、疼痛、发热甚至有渗液流出时，不宜用手抓，应及时来院就诊；指导沐浴方法：将速干毛巾将敷料全部包裹，取保鲜膜将速干毛巾全部覆盖，覆盖面大于毛巾包裹面；②合理控制好血压、血糖,保持血压和血糖的稳定，避免血压过低造成内瘘阻塞；③告知患者每天要自查瘘管是否通畅3次，并教会患者自查的方法（用手触摸瘘管全长，能感觉到一种强有力的持续的振动感，如没有振动感或振动感较前变弱了，可能有阻塞应马上到医院就诊）；④告知患者重视对自身血压、血糖的管理，居家期间每日至少进行自我监测血压2次、血糖1次；⑤合理饮食，进食优质蛋白饮食，进行力所能及的锻炼如散步、打太极拳等，以提高机体抵抗力；⑥穿宽松衣袖及衣服，睡眠时避免压迫，注意保持良好姿势。

2.3 临时股静脉置管护理

规范操作规程，严格无菌操作，防止感染的发生，妥善固定。每天换药检测体温，观察有无渗血。采取密闭式上下机，治疗前洗手、戴口罩。每日及每次上机前使用碘伏消毒换药、更换敷料；定时查看敷料情况，有渗血、污染、覆盖不牢、卷边等及时更换，换药时观察穿刺点有无红肿、硬结等感染征象。操作前后均检查缝线牢固情况和导管外置长度，导管接头按需要打开，尽量避免导管接口开放在空气中，一旦卸下肝素帽立即接上注射器或血路管，并且使用一次性肝素帽，上机后导管接头处用无菌治疗巾包裹并固定牢靠。

2.4 无肝素透析护理

管路预冲：膜内膜外超滤预冲，预充速度严格按照2010版血液净化操作规程执行。首先用500 mL生理盐水排净空气后，再用500 mL肝素盐水（肝素20 mg）密闭循环设置超滤时间20～30 min，泵速200～300 ml/min，待超滤结束再用生理盐水排尽肝素盐水，连接患者。在上机前一定将肝素盐水排尽，以免引起患者出血倾向。忌停泵，保证充足的血流量，30 min用100～200 mL生理盐水冲洗体外循环管路1次，并观察管路和透析器凝血的情况。患者在无肝素治疗期间均透析顺利未发生凝血现象。

3 心理护理

患者患有糖尿病史10年余，伤口愈合较慢，对切口皮肤愈合存在顾虑，所以患者可能会产生焦虑害怕的心态。解释并告知患者及其家属介绍类似患者成功的案例，使患者以积极的心态面对，接受治疗和护理。

4 结 语

人造血管具有生物相容性好、血流量大、通畅率高等优点，但术后肢体皮肤肿胀明显，感染发生率高于自体动静脉内瘘[3]。针对这例患者，我们通过加强换药及联合红外线理疗仪预防感染，自制饮料瓶及透析中抬高肢体预防肿胀，健康宣教等，总结透析室护士在日常护理中应具备相关内瘘护理专业知识，做到认真仔细，加强对并发症的观察及护理以及对人造血管内瘘的评估和对患者进行健康宣教，及时发现和解除诱发因素，减少或避免并发症的发生，延长人造血管的使用效能和使用时间，提高患者的透析质量和生存质量，减少患者痛苦及减轻经济负担。

参考文献

[1] 严 贺,李巧玲,童 辉,等.远红外线理疗对血液透析病人动静脉内瘘的保护作用[J].护理研究,2013,27(10):354．

[2] 杨俏兰,岳 签,罗秋艳.局部氧疗联合红外线照射疗法在难愈性伤口的应用研究[J].中国医药指南,2013,11(22):251．

[3] Trainor D, Borthwick E, Ferguson A. Perioperative management of the hemodialysis patient[J]. Serninars in dialysis,2011,24(3):314-326.