慢性病健康促进干预研究进展

李 瑞，孙 桐



慢性病健康促进干预研究进展

李 瑞，孙 桐

山东省疾病预防控制中心，济南，250014。

近年来国内外学者在慢性病健康促进干预方面做了许多探索和尝试。研究表明，政策干预、环境干预、信息干预以及健康管理等措施对慢性病的防控具有积极的作用。开展广泛的干预研究并应用到实际工作中，对于改善全民健康至关重要。

健康促进；干预；政策；环境；信息；健康管理

随着社会经济的发展以及人们生活水平的不断提升，慢性病成为威胁人类健康的重大公共卫生问题。有研究预计：2030年全球慢性病患者死亡人数将会高达5,200万人[1]，占总死亡人数的60%，是传染性疾病造成死亡人数的2倍；经济损失占全球疾病负担的50%[2-3]。慢性病呈现发病率、病死率、致残率高，知晓率、治疗率、控制率低的现象。由于医疗资源有限，因此，迫切需要通过健康促进干预，增加居民对于慢性病的知晓率、治疗率和控制率，以尽可能地减少慢性病的发病率、病死率和致残率。本文通过复习文献法，对近年来国内外慢性病健康促进干预策略进行简要综述。

1 政策干预

政府出台相关政策、法规、规章制度（例如控烟、减盐）等，从而对公众以及与慢性病控制相关的社会各方面产生强制性的影响。政策法规有较强的促进性，可极大增强财政部门对慢性病控制的财政倾斜，提升卫生和食药部门对慢性病控制的正确引导和支持。政策干预对公民有较大约束力，使公民享有公共卫生服务，形成良好的健康生活方式。

1.1 控烟立法

世界各国特别是发达国家与烟害作斗争的经验证明，制定和实施控烟政策是控制吸烟的有力措施。亚洲率先实施烟草控制措施，如新加坡禁止烟草广告，并在1970年禁止在电影院、剧场、公共汽车上等公共场所吸烟[4]，因此，新加坡从20世纪90年代开始，吸烟率一直在20%以下。2003年5月，第56届世界卫生大会一致通过《烟草控制框架公约》，这是第一个具有法律约束力、国际性的公共卫生公约。在此之后，不少国家陆续出台公共场所禁止吸烟的规定。2004年，爱尔兰成为第一个实施室内禁烟政策的欧洲国家[5]。历史上，俄罗斯的烟草控制相对较松，2010年开始着手实施全面的禁烟政策，并于2013年公布施行[6]，因此，俄罗斯的吸烟率从2009年的41%降至2016年的31%，成果显著。

我国自2006年加入《烟草控制框架公约》后，政府成立了控烟领导小组，但目前内地的控烟形势不容乐观：在2016年3月的《国务院2016年立法工作计划》中，控烟条例虽然被列为力争完成的立法项目，但时至今日，仍未出台国家级的法律法规；我国成人的吸烟率依然居高不下，2017年与2012年相比，吸烟率没有明显变化。

1982年，香港地区出台《吸烟（公众卫生）条例》；1987年，香港吸烟与健康委员会配合香港政府禁止生产、进口和销售无烟烟草。经过多年的努力，香港的吸烟率由1980年代初期的23%降低到2015年的10.7%[7]。香港控烟取得的成就有目共睹，其成就背后离不开政策法律的支持。而大众吸烟率的降低势必能大幅度降低肺癌和心血管疾病的发病率和死亡率[8-9]。

1.2 减盐以防控高血压

高血压是一种严重危害居民健康的慢性疾病，已成为全球迫切需要应对的重大公共卫生问题。高血压是由多基因遗传和多个环境因素相互作用的结果[10]，而食盐摄入对高血压的发生发展产生的影响已经得到高质量研究的证实[11]。20世纪70年代，一些发达国家开始意识到高盐膳食对健康的不利影响，陆续出台减盐政策措施并取得成功：英国自2003—2004年实施减盐政策，人均食盐摄入量已由2001年的9.5 g/d降至2008年的8.6 g/d[12]；芬兰在20世纪70年代末实行减盐措施，人均食盐摄入量由1979年的12 g/d降到2002年的9 g/d[13]。1979—2002年，芬兰人群平均舒张压下降了约10 mmHg，30~59岁人群中死于中风和缺血性心脏病的人数减少了60%[14]；日本政府在20世纪60年代开始减盐行动，利用10年的时间，将食盐摄入量由原来的13.5 g/d减少至12.1 g/d，随着食盐量的降低，成人及儿童血压也都得到了有效降低，脑卒中发病率也减少了80%[15]。

近年来，我国也逐渐开始重视减盐工作，陆续出台了减盐政策。2012年《中国慢性病防治工作规划（年）》正式发布[16]，明确提出“到2015年全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下”。2011年，山东省启动减盐防控高血压项目，争取到2015年，山东省居民人均每日食盐摄入量降到10 g以下。2013年1月1日，山东省正式实施第一个食品营养标签国家标准——《预包装食品营养标签通则》，陆续在知名食品加工企业推出了一系列减盐产品，例如烟台欣和酱油减盐26%、莱芜香肠减盐30%、德州扒鸡减盐35%；同时由原卫生厅和食药局组织对厨师进行减盐培训，推动餐饮业落实减盐措施。经过几年的努力，家庭人均每日食盐摄入量下降2~3 g的家庭达到了65.8%，山东省居民对高血压诊断标准的知晓率由2011年的30.9%提高到49.9%。

2 环境干预

环境干预主要是指通过改变环境以促使人们的行为发生改变或维持的措施。人是社会性动物，周围环境的改变势必会对人的行为产生影响。因此，良好和谐的环境支持对公众形成健康的生活方式具有极大的促进作用。

体力活动不足和静坐少动的生活方式成为当今慢性疾病发生的第一独立危险因素[17]。新加坡在环境干预体力活动方面做出了一些有效尝试。面对老龄化日趋严重的现状，新加坡通过建成环境的合理规划和建设，将交通方式、街道布局、社区建设等有机融合于全民体力活动之中，通过改变建成环境的特征来影响全民体力活动的积极性。美国学者Nicole通过研究证实有强烈吸引力的环境特征会改变全民的主观意识，增强全民的体力活动[18]。

近年来，为推动“健康中国”建设，“健康促进区县”“健康促进医院”“健康促进学校”这些“健康细胞”创建项目逐渐成为推动全民健康战略的重要途径。健康促进区县的成功创建势必会明显改善市容市貌，不断完备基础设施，不断增加“健康步道”“口袋公园”的数量；同时，也会不断提升医疗服务水平，增强居民的健康意识，保障居民有条件选择健康的生活方式。阮师漫等[19]的研究显示，通过国家卫生城市的创建，居民健康知识知晓率和居民健康方式和行为形成率可以达到80%以上。吕均等[20]研究表明，国家卫生城市创建活动提高了决策者对“环境—健康”关联的认知，通过多部门合作改善公共卫生环境、开展健康教育等健康促进途径，成功营造了“大卫生”“大环境”的氛围。

3 信息干预

信息干预主要是通过教育、传播、咨询等手段为人们提供有益于行为改变或维持的知识信息。在国内，知识干预曾被认为是健康教育最基本的方式之一。自媒体时代的到来，产生了许多不同于传统方式的新方法，如通过微信和应用程序等进行宣传等。

3.1 微信的应用

截至2017年12月，我国网民规模达7.72亿，微信普及率达到55.8%，手机网民占比达97.5%，约7.53亿人。由于融即时化、社交化为一体，打破了时间与地域的限制，从而使利用微信开展健康传播的方式越来越受到人们青睐。如：李伟[21]的微信互动式健康教育在儿童家长中的指导应用，可提高家长关于预防接种的专业知识；蒋炜等[22]的“慢性病防控与健康”微信公共平台在没有推广的情况下短期内聚集大量用户，文章1年的阅读量达363,962次。这些研究一方面说明了人们对慢性病的关注度不断提升，另一方面极大地体现了微信对于健康干预具有良好的推动作用。这对提高我国居民的慢性病素养起到积极作用。

3.2 专业应用程序（application，APP）的开发应用

智能手机成为医疗保健人员为服务对象提供各种健康服务的新工具。智能手机的应用程序可以将医学信息和健康促进策略远程接入服务对象，以此达到疾病预防、疾病监控、慢性病管理、健康促进以及提高治疗依从性的目的[23-25]，也称之为移动健康”[26]。如：Lynne等[27]开发研制的手机应用程序，通过记录糖尿病患者每日的血糖数值，汇成图表，从而帮助医务人员指导患者更好地进行血糖自我管理；Kirwan等[28]应用研制的智能手机应用程序，对正在参加体育锻炼项目（澳大利亚10,000步计划）的部分对象进行了为期3个月的干预，研究结果显示该程序有助于研究对象坚持锻炼，提高运动锻炼的参与度和依从性；Morris等[29]让明确诊断有压抑情绪的患者使用手机上的相关情绪管理软件，每天报告自己的情绪症状，并在必要时给予干预治疗，结果显示：患者生气、悲伤、焦虑等不良情绪症状在干预后得到良好的控制，不良情绪出现的次数也明显减少。

4 健康管理

健康管理是以不同健康状况人群的健康需求为导向，对个人或群体进行健康状况以及各种健康危险因素进行全面检测、分析、评估和预测，向人们提供专业的健康咨询和指导服务，并提出相应的健康计划，协调个人、组织和社会的行动，继而针对各种健康危险因素进行系统干预和管理的过程[30]。随着全球慢性病患病率的逐年上升，各国也在探索适合本国国情的慢性病健康管理模式。

4.1 美国模式

美国是最早实行慢性病健康管理的国家。1929年美国蓝十字和蓝盾保险公司在进行疾病管理实践与探索中首次提出健康管理理念，通过动员使政府、医护人员、患者、医疗保险行业均参与到健康管理活动当中，并由政府在政策方面予以支持，把慢性病管理工作作为公共卫生服务重点投入的项目，即慢性病管理模式（chronic care model，CCM）。随着科技的发展，美国又将信息技术应用到慢性病管理领域，在CCM的基础上，构建出慢性病远程管理模式。通过建立慢性病患者的健康档案，实时监测相关指标，上传患者外出治疗用药及病情控制的情况，由医护人员适时提醒，实现了慢性病的全程动态管理，有效建立了信息化、个性化、系统化、管控同步化的慢性病管理模式[31]。

4.2 德国模式

健康医疗保险与预防医疗的结合是德国健康管理的主要实施手段。与美国将健康管理作为一个理念单独提出不同，德国是将健康医疗保险、预防性医疗以及其他健康内容结合起来，同样达到了对人们实行健康管理的目的。但仅仅依靠医疗保险来进行慢性病管理难以从根本上解决问题，体现不出关口前移的重要性，所以，德国高投入的医疗保险模式尚存在一定的缺陷[32]。

4.3 日本模式

日本的健康管理始于1959年。八千穂村首先在日本某乡村开展了健康管理活动，村政府通过建立全村的村民健康手册，改善人们的不良生活方式和健康理念，提高村民的健康生活质量，明显减低了该村潜在疾病的发病率。值得注意的是，日本的健康教育贯穿于整个健康管理过程之中。通过健康知识的教育，在居民中普及常见病、传染病和多发病的预防知识，让人们了解生活与健康、职业与健康、环境与健康之间的关系，唤醒人们的健康意识，使其主动参与其中，自觉克服一些不良的生活习惯。同时，日本将健康管理纳入相关法律制度，居民在享受健康管理权利的同时，也主动履行健康管理的义务[33]。

4.4 芬兰模式

芬兰的健康管理源于1972年北卡累利阿省对高发性心血管疾病干预项目的实施，其特点在于与社区开展合作，并定期由国家公共卫生学院进行健康管理项目评估。这种健康管理是一种通过改变人群生活习惯、发挥基层社区卫生服务组织的预防功能、从源头上降低疾病危险因素的新型健康管理模式[34]。

4.5 中国探索

健康管理在我国起步较晚。20世纪90年代，健康管理的理念开始引进我国。近十年来，健康管理作为一个新兴理念和行业尚处于起步阶段，各地域和各行业都在不断地探索。如广东省中医院成立的全国首家“治未病”中心，自主研发了有中医特色的亚健康状态辨识管理系统，并在多家三甲医院应用，为中医理论和现代健康管理融合打下了坚实的基础[35]。随着信息技术的发展，我国学者构建出慢性病信息化管理模式[36]，此模式以社区为基础，医院为主导，重视慢性病的动态管理，将轻病、疾病保健放在社区，重病放在大医院，达到分级诊疗的目的，提高了工作效率。在实施“健康中国”战略的背景下，将健康管理作为主要的方法与手段融入“健康中国”战略，将极大地丰富健康中国的内容，加快健康中国的建设步伐[37]。

综上，在医疗资源有限的条件下，为实现“健康中国”战略，慢性病健康促进干预手段变得极为重要。应对慢性病的“三高三低”，政府应出台针对健康危险因素的政策措施，大力推进和创造易于形成健康生活方式的环境，有效利用“互联网+”的知识传播手段，加强健康管理，为早日实现“人人享有健康”而努力。

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Research Progress on Behavior Intervention of Chronic Noncommunicable Diseases

Many scholars have made some explorations and attempts in the field of health behavior intervention for chronic noncommunicable diseases. The research results showed that the interventions related to policy making, environmental measures, information transmission, and health management had positive effects on the prevention of NCDs. Extensive interventions and practical applications are essential to improve the health of the population.

Health promotion; Intervention; Policy; Environment; Information; Health management

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201804002

李瑞（1991—），男，流行病与卫生统计硕士，主要从事健康教育工作，woyaokaoyan1@126.com。

2018-06-13。