1例老年透析患者并发因低钾致恶性室性心律失常的护理

汤丹风

（丹阳市人民医院血液净化中心，江苏 镇江 212300）

钾是生命活动中必须的电解质之一，当血清钾低于3.5 mmol/L时称为低钾血症。随着高龄、糖尿病肾病及合并各种并发症的血液透析患者不断增加，低钾血症的发生率也逐渐上升[2]。因此，快速、准确判断低钾导致的恶性室性心律失常，并及时给予有效抢救和护理是至关重要的。2016年07月28日笔者所在科室成功抢救1例在血液透析过程中因低钾致恶性室性心律失常患者，现将抢救及护理总结如下。

1 临床资料

患者，女性，67岁，已婚，因“纳差乏力2年余，血液透析2周”于2016-07-02收住入院。患者2015年03月在常州第二人民医院诊断“慢性肾功能不全（尿毒症期）、糖尿病肾病”。于2015-05-13来我院行腹膜透析，每日超滤量在700 mL左右，尿量在500～600 ml/d。患者2周前出现胸闷、气喘，拒绝行腹膜透析，在我院行深静脉临时置管，并予规律透析。于2016-07-04行右颈内静脉长期置管，继续予规律透析。患者原有2型糖尿病、高血压病、冠心病史，心功能III级。患者于2016-07-28 17：30来我科行血液透析，神志清，精神可，测BP136/76 mmHg，P86次/min，遵医嘱行血液透析，低分子肝素钙3000u抗凝，预脱2.5 kg，透析时间3.5 h。患者透析18：15时出现口唇发绀，鼾式呼吸，呼之不应，血压测不出，立即呼叫医生，同时快速回血，两路输液，双鼻腔吸氧，流量6 L/min，心电监护，示心室颤动。患者随之出现呼吸、心跳微弱，立即给予电击除颤，简易呼吸气囊辅助呼吸，心肺复苏，遵医嘱肾上腺素静脉推注，并予多巴胺静脉泵维持。急查电解质示：血钾：2.91 mmol/L，超敏肌钙蛋白0.160 ng/mL，遵医嘱予补钾治疗。经复苏患者恢复窦性心律和自主呼吸，测血压67/48 mmHg。其后与上次抢救结束仅相隔不到3 min和7 min时又出现两次室颤，均因护士及早发现，积极抢救，均复苏成功。继续予多巴胺缓慢滴入，并使用冰帽保护患者脑组织，对症治疗。病情平稳，转入ICU继续予补钾，抗感染及维持各脏器功能等对症支持治疗，7天后病情稳定出院。一个月后复诊，患者无头晕、头疼，记忆力和智力同前，精神状态良好，血钾为3.7 mmol/L,现继续在我科行规律血透，至今未再发生室颤。

2 护 理

2.1 心肺脑复苏过程中的密切配合

护士在巡视过程中，患者出现意识丧失，呼吸、心跳异常时，立即抢救患者，各项急救操作争分夺秒，同时分工合理至关重要。第1名施救者吸氧及开放静脉通路，第2名施救者开始胸外心脏按压，第3名使用简易呼吸气囊进行辅助呼吸，第4名设置好除颤器。发生室颤时，立即行非同步直流电除颤。在除颤准备好之前，先胸外心脏按压[3]。护士与医生、麻醉师的紧密配合，实施快速有效的胸外按压。按压时胸骨下限深度5～6 cm，频率100～120次/min，同时每次按压后胸廓充分回弹，按压间隙双手离开患者胸壁，30次按压后2次人工呼吸，每次呼吸超过1 s，每次均使胸部隆起。遵医嘱正确用药，观察用药后反应。患者头部戴冰帽进行脑复苏，以减少脑组织的灌流及脑细胞的耗氧量。该患者出现室颤时，立即行电击除颤，胸外按压，呼吸支持，保证了脑组织灌注的连续性，早期冰帽的使用也减轻了脑细胞的损伤，均为抢救成功创造了有利的条件。

2.2 密切观察病情变化，及早识别

患者因牙齿松动、脱落，咀嚼功能降低，进食量少、饮食单一，钾摄入减少，同时伴随慢性疾病，心功能只有III级，心脏耐受力差，高龄，反应力差，轻度低钾血症不容易被发现或被原发病掩盖。目前常用的透析液中钾离子的浓度2.0～2.5 mmol/L，这种则会加重低钾血症，甚至导致严重的后果。对于该患者实行专人护理，作为重点巡视对象，持续心电监护，密切观察心电图波形，观察心率、心律、血压、神志、意识等变化，认真倾听患者主诉。床边配备急救设备、药物，一旦发生室颤，立即进行非同步直流电除颤。

2.3 血液透析专科护理

（1）透析前加强患者的评估，包括心理、饮食、一般情况、导管通畅性等，做好诱导期和维持性透析的护理。根据患者病情制定个性化透析方案。（2）遵医嘱检测血钾浓度，及时调整透析液浓度，纠正低钾血症。该患者血钾监测均在3.0～4.0之间，平均3.32 mmol/L，后期使用的透析液钾离子浓度均为3.0 mmol/L。（3）做好导管的护理，严格无菌操作，保持局部干燥清洁，定时更换敷料，防止感染，指导患者做好居家护理。（4）透析过程中严密观察患者病情变化及机器运转情况，及时准确记录各项客观指标，出现异常及时处理。（5）积极治疗原发病及各种并发症，正确合理用药。

2.4 饮食护理

患者牙齿缺损较多，咀嚼功能降低，食欲欠佳，患者长期以米糊、粥为主，钾的摄入未能达到机体需要量，又因透析过程中钾的流失，致使患者出现了较为严重的低钾症状。指导患者适当进食含钾量高的食物，如土豆、香蕉、牛奶、橘子、蛋、奶等。鼓励患者少食多餐，同时改进烹调方式等措施提高患者的食欲。

2.5 加强基础护理，防止并发症及意外伤害

指导患者卧床休息，做好基础护理，保持患者清洁舒适，床铺干燥整洁，排除各种有害因素对机体的侵袭，保证治疗护理的安全。限制探视，减少不良刺激。

给予吸氧，防止心脑等重要器官缺氧。血液透析结束，指导患者先在床上被动运动，按三部起床法逐渐下床活动，避免体位性低血压的发生。

2.6 心理护理

患者由于需长期血透导致紧张、恐惧，此次发病更加重了患者及家属的紧张、焦虑不安心理，护士主动讲解治疗和护理的目的，取得患者及家属的理解和信任，告知其发病原因，预防措施，日常护理，耐心向患者讲解，取得配合，共同参与，使其自我心理排解的能力得到进一步的强化。

3 讨 论

在维持性血液透析患者中因低钾导致的恶性室性心律失常的发病率逐年增加，其中老年患者发生率明显高于其他年龄段，采取积极有效的抢救，周密细致的护理，患者受到的创伤就越小，我们必须具备明锐的观察能力，较高的抢救意识和抢救水平，做到有条不紊，分秒必争，密切配合，分工明确。通过此次抢救，体现早发现，早除颤，早复苏的重要性。同时对于该患者日后护理，我们仍需做到密切观察病情变化，及时发现心电图异常波形，采取积极有效措施。加强基础护理，防止并发症及意外伤害。经过密切监测病情变化，及时处理低钾血症引起的恶心室性心律失常，保证透析顺利进行，使患者转危为安。

参考文献

[1]郭继鸿,胡大一.中国心律学[M].北京:人民卫生出版社,2009:215-219.

[2]李锦玉.慢性肾功不全低钾血症血液透析[J].中国伤残医,2006,14(4):61.

[3]祁必富,魏 婕,李文强,等.除颤前先胸外按压对延期室颤的复苏效果[J].中国急救医学,2008,28(9):835-836.

[4]危文星,杨晓秋,徐 俊,等.1例心肺脑复苏成功的临床分析[J].中国急救复苏与灾难医学杂志,2013,8(5):477-478.

[5]陈冬蔚,郑淑蓓,郑 育.血液透析患者认知功能状况及影响因素调查分析[J].护理学报,2007,14(3):27.