局麻下无管化经皮肾镜术围手术期护理体会

程顺花

（中南大学湘雅二医院泌尿外科，湖南 长沙 410011）

局麻下无管化经皮肾镜术（Tubeless percutaneous nephrilithotomy，TPCNL）即在局部麻醉状态下经皮肾造瘘并建立通道，在肾镜或输尿管镜直视下借助碎石及取石设备取出上尿路结石，达到解除梗阻的目的，且术后不留置肾造瘘管/输尿管导管支架的一种微创治疗方式。其有创伤小、痛苦少、恢复快等特点。近年来，越来越多用于治疗上尿路结石[1]。我院泌尿外科从2011年2月至2014年2月，在局麻下采用无管化经皮肾镜方法治疗上尿路结石102例，手术效果满意，本文将重点阐述局麻下无管化经皮肾镜取石术围手术期护理体会。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组患者102例，男68例，女34例，年龄21-69岁，平均47.6岁，其中肾盂及肾盏结石76例，输尿管上段结石26例（结石均在L3水平以上），重度积水38例，轻中度积水64例。术前均行B超、尿路造影剂泌尿系CT检查，结石直径1.5-3.0cm，平均2.6cm。

根据无管化经皮肾镜取石术适应症和禁忌症，选择合适病例纳入研究[2]。病例纳入标准：经静脉尿路造影或CT造影确诊尿路结石患者；单发性结石，直径≤3cm者。病例排除标准：麻醉过敏者；严重泌尿系统感染或感染未控制者；有明显集合系统损伤；合并心、肺、肝、肾、脑、血管等疾病；尿路或肾脏畸形；有凝血功能障碍或出血倾向患者；无需二期手术者。

1.2 手术方法

所有病例均采用局部麻醉，术前10分钟肌注盐酸哌替啶75mg，患者取截石位留置输尿管导管及导尿管，输尿管导管连接林格液并持续滴注，患者再改俯卧位，腹部垫小枕抬高腰部，利多卡因于手术区域逐层浸润麻醉；B超引导下肾盏穿刺，拔出针芯见有尿液滴出，沿穿刺针置入安全工作导丝，筋膜扩张器从F8至F18逐渐扩张，最后置入F18可撕薄皮鞘，建立经皮肾通道，采用F8/9.8输尿管镜，配合气压弹道碎石或钬激光碎石并取出结石，检查无结石残留且无明显出血，顺行置入F4.8D-J管，拔出输尿管导管，退出镜体，拔出薄皮鞘，加压覆盖敷料[3]。

1.3 治疗结果

102 例患者均一期取石成功，结石清除率100%。术后未见严重感染，有2例出现寒战、发热，给予抗炎和物理降温后好转。无严重术后出血，但1例出现迟发性出血，经对症治疗后治愈。全部患者未出现结石残留、腹腔积液、器官损伤等，所有病例均治愈顺利出院。

2 围手术期护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 术前向患者介绍局麻下无管化经皮肾镜手术全过程，介绍该项手术的优势和安全性，减轻患者心理压力[4]。重点讲解局麻手术的配合要点及注意事项，鼓励患者积极参与治疗。请已施行手术介绍体验，消除患者顾虑，积极配合治疗。详细介绍手术可能发生的并发症及处理办法，使正确认识及对待手术，并对术后的变化有心理准备。

2.1.2 术前检查

术前协助医生完善血常规、尿常规、血生化、凝血功能、静脉尿路造影或CT造影，行器官功能检查，排除不宜手术者。严密监测患者生命体征，体温升高者及时控制感染。

2.1.3 术前指导

术前体位训练为术前指导重点。术前向患者介绍PCNL书中体位情况，包括俯卧位、截石位，指导患者训练。俯卧位训练法：嘱患者在床上取俯卧位，双臂向上环抱一软枕，腹部下垫一大小适中软枕，头部偏向任意一侧，上肢自然置于头部两侧，平静呼吸，初始训练每次15分钟，随后每次递加15分钟，直至增加到60分钟每次。若患者在60分钟内呼吸平稳，脉率变化小于10次/分，血氧饱和度大于90%，则能耐受俯卧位[5]。此外指导患者做好术前清洁，指导患者清淡饮食、注意休息等。

2.1.4 术前准备

清洁术野皮肤毛发，做好留置肾造瘘管和无管化皮肤准备。准备腹背侧和会阴部的皮肤。术前查血，行交叉配血实验，联系血库备血，以备术中、术后紧急输血。

2.2 术中护理

手术过程中，巡回护士结合无管化经皮肾镜术手术特点行手术配合：①肌注盐酸哌替啶并告知其药物效用，消除患者紧张情绪；②协助患者摆最佳手术体位并尽可能舒适；③予以心电监护，低流量给氧，记录生命体征，建立静脉通道；④局麻患者处于清醒状态，易产生恐惧心理[5]，与患者交流使其放松，询问患者主观感受及不适；⑤加热冲洗液至36-37℃，减少膀胱痉挛及心血管并发症[6]；⑥控制手术室温度，使患者处舒适状态[6，7]。

2.3 术后护理

2.3.1 术后常规护理

患者送回病房后，继续监测生命体征及吸氧6小时，协助患者取去枕平卧位，如有恶心者则头偏向一侧，防止误吸。

2.3.2 体位管理

因无管化经皮肾镜术无造瘘管压迫止血，术后嘱病人勿剧烈活动，翻身时轻按压肾造口部位，用手托住腰部，避免腰部用力引发出血；以小方枕垫在术侧腰背部敷料覆盖处，尽量减小肾周间隙，以减少尿液对肾周外渗及肾周感染率，减轻术侧疼痛。

2.3.3 术后管道护理与监测

2.3.3.1 导尿管护理：

①妥善固定导尿管，防止打折、脱出、受压、阻塞，引流不畅致肾周出血和尿性囊肿，避免引流袋位置高于耻骨联合，及时倾倒储存尿液，防逆行感染，定期更换引流袋；②观察引流尿液量、形状、颜色，告知患者术后会出现不同程度血尿，活动后稍加重，颜色逐渐变浅为正常现象。如出现鲜红尿液，提示出血可能，嘱患者绝对卧床休息并通知医生查看；③鼓励患者多喝水稀释尿液，防血凝块堵塞尿管。若出现血块梗阻导尿管，则更换粗大的导尿管，忌行膀胱冲洗，以免发生逆行感染；④告知患者尽量避免憋尿，以免膀胱内压升高导致尿液反流。术后4-5天，患者尿液较清，可予以拔出导尿管。

2.3.3.2 D-J管护理：

术后留置D-J管，D-J管穿过整个输尿管，起支撑、引流作用。①嘱咐患者忌腰部剧烈活动和深蹲动作，清淡饮食保持大便通畅，勿用力排便引起腹压增高，导致D-J管的移位；②鼓励患者多饮水，以免导管堵塞或形成新的结石；③告知患者膀胱刺激症并处理方法，因导管刺激膀胱粘膜，易引发膀胱刺激症，解除患者将紧张心理；④麻醉清醒后，采用半卧位，嘱咐患者定期排尿，避免膀胱过渡充盈导致尿液逆流[8，9]。

2.3.4 并发症的预防和管理

2.3.4.1 出血

密切观察尿液颜色、性状及出血状况。尿液颜色持续加深或鲜红的患者，应及时与医生沟通，密切监测血压、心率等生命体征。必要时遵医嘱补充红细胞和凝血因子，给予止血药对症治疗[10]。

2.3.4.2 感染

术中肾实质的撕裂和尿外渗、术中高压灌注、输尿管逆行插入和术后引流不畅或逆流，均与术后感染密切相关[11]。术后每6小时监测体温一次，发现体温持续超过38.5℃，应汇报医生行物理降温或药物降温，必要时查血常规，了解感染情况、。

2.3.4.2 尿外渗

无管化经皮肾镜术未留置肾造瘘管，无肾造瘘管的引流和创面压迫止血作用，肾内尿液易通过造瘘口外渗。术后密切观察伤口敷料，轻微外渗可经腹膜吸收好转。渗出较多时会引发患者腹胀腹痛，重者导致腹膜炎。若出现敷料渗出较多，腹痛腹胀明显，应及时汇报医生，必要时，重新置入肾造瘘管。患者术后应保持引流通畅，减轻肾盂肾内压力，可减少尿外渗的发生[12]。

3 体会

综上所述，相较于传统手术，无管化因不留置肾造瘘管，术后无肾造瘘管与肾脏之间的接触摩擦[1]，避免了因造瘘管造成的疼痛与不适。较传统经皮肾镜术，无管化不需拔管，且创伤较小，可缩短患者住院时间，减少病人医疗费用。此外对局麻无管化经皮肾镜术患者实施针对性护理方案，可减少麻醉及术后并发症肾绞痛、肾周血肿、出血、感染、尿外渗等的发生[1，14]，并提高手术效果，