医疗数据导向纠葛的产业模型之困——兼论医疗产业收入分配模型的系统整合

王 斐

（无锡和美妇产医院有限公司，江苏 无锡 214101）

有人问欧美国家的医生是否有职业保护？有，也没有。

欧美国家医生的没有保护，体现在治愈率考核的层面；而中国医生没有职业保护，则是因为考核“聚焦”的点并不在治愈率。

现在国内的医疗体制，一言以蔽之：不考核治愈率，偏重产业化。在这种制度下，各自为阵、单兵作战、散兵游勇的现象严重，因为大家都需要完成考核。药占比、耗占比、床位周转率……以及各种必须完成的，与工资奖金挂钩的指标，这都是医生必须遵守且完成的“硬杠杠”。

举例来说，医生为了把病人的病看好，药物开了超大剂量，那么中国的患者就会对医生充满怀疑。然而类似情况若发生在欧美国家，则是另一番图景。为了治好患者的病，医生多大剂量都敢开。因为剂量不到位就治不好病，没有治愈率。而治愈率又绑定着医生的薪酬。所以，医生的利益其实是和患者的利益绑定在一起的。欧美国家的家属呢？他们在治愈率考核的体制之下，知道医生不开这么大剂量，治不好病饭碗就砸了。在这样的前提下，一方面是为了自己能治好病，另一方面也是出于对这种形式的“利益绑定”的理解，因此，欧美国家的患者们普遍都很配合。

毋庸讳言，中国的大众对国内公立医疗体制的信任度并不乐观。在很多患者看来，医生给患者开这么多药，大多是为了药代及药品回扣，甚至是为了工作量考核。因为患者也清楚，国内的公立医疗体制，并不对治愈率进行切实的硬性考核；故而既然医疗体制不管患者死活，患者又何必信任？而作为医生呢？即便是想给患者治好病的“良心医生”，他们既难得到患者的理解，更难得到体制的宽容。医疗体制没有治愈率考核，只有药占比、耗占比考核，大家都在“演绎数据”，你想给人家治好病，别人不想、患者不信、体制不允许……

由此说到欧美国家医生的薪酬，他们的薪酬为什么高得离谱？而且欧美国家的医生，其家属待遇也近乎等同于中国的军残烈属。这一切的“丰厚回报”，都是有前提的。

有一年，瑞典有几个地方的行政当局，说要给医生把工资调低，因为医生的工资高的太离谱了。结果此言一出，第二天全城满街都是游行的人。老百姓说，你们要调低医生工资，我们就用选票干掉你们。因为高薪的医生有高治愈率考核，低薪医生，你拿什么资本去考核他们的治愈率？市长说财政负担不起，市民说我们可以多交税。结果市长还是不同意，三天之后，议会选举，市长换人。

国外乃至未来中国的医疗制度：一切以治愈率主导。那么，也就是财政主导医疗，而不是老百姓的钱主导医疗。用百姓的高税负，让官方为医疗体制进行财政“背书”，医疗才有可能不在高收费、高税负、高药价等“多高”的条件下运作。税收、财政体制，决定了医疗体制的整个体制模型。

国外的医疗：全民免费，全民收税，全民间接财政供给。因此，医疗考核治愈率，医患之间有信任，患者也不会去伤医。

中国有着自身作为发展中国家的特殊国情，财政必须要用于更加重要的国防、军费及基础设施建设方面，由此造成了公共卫生支出财政支撑相对较少的情况。对患者而言，他们不仅要交税，还要自己掏钱供养医疗；对医疗而言，由于财政毕竟不能负担全部的医疗开支，因此医疗体制本身也需要高度的产业化来自给自足，以满足医生最起码的薪资及行业、体制利润的需求。在这种体制下，患者就医，医生首先考虑的是如何在“满足考核指标”（不扣钱或少扣钱）的前提下给自己带来利润，而不是首先考虑患者的利益，所以患者不信任医生，也可以理解。双方不信任，医患矛盾，不仅有伤医事件，医生的“伤患”事件，也时有发生。

譬如用药：

欧美医疗体制下，家属思维：医生用这么大剂量，他们考核治愈率，副作用他们也要负责。因为我们交了税、出了钱，让政府给他们发高薪，他们同等薪酬同等责任，因此，就算出了事，政府会找医生，进而帮患者把事情搞定，患者用不着那么烦。通常情况下，医生也不会出事，因为医生自己的利益与患者利益是相辅相成的。

中国体制下，家属思维：医生自己都吃不饱，这么大剂量，是不是有别的什么目的？我们掏钱看病，他们赚不该赚的钱，财政支出也相当有限，治愈率考核我们就没听说过，医生居然管治愈率？这怎么可能？钱是我们自己掏的，医生也不管我们治愈率，那就只有我们自己用自己的方式管了。

其实，表面上看，的确中国医生对患者有做得不对的地方，“医患矛盾尖锐”，医生群体本身负有不可推卸的责任；然而究其根本；医疗的产业模型的基础缺陷，乃是题中应有之义。医生的钱与政府制定的考核指标挂钩。治愈率不考核，而是考核药占比、耗占比、床位周转率，除此之外还有抗生素使用率、平均处方金额……那一条条的紧箍咒。既然如此，医生便但求无过。患者是否能治好，那是不需要考核的；反正每个病患，所考核的都只是过程数据，不看结果，那对于医生而言，最好的方法，便是按规定用药“施治”。结果如何不重要，重要的是我按规定办事了。顺便，如果能多开点药，药代那边，还能给我点回扣。本来工资就低，再不从药代那儿填补一些缺口，医生们难道要回家喝风？

一言以蔽之：财政直接支持、全民税收的间接支持，以及考察过程（形式主义）还是考察结果（唯结果论），构成了中国现行医疗利益模型与欧美发达国家医疗利益模型的根本差异。

为什么中国的医疗职业保护法到现在都没出来？按人大的立法速度，这种法律如果是真正的出于公心，那几个伤医事件出来之后，早就该落地了。为什么没出？关键是决策层对中国医疗体制现实存在的问题认知的非常清晰。他们知道医患纠纷的根本问题在哪里；若是贸然出台这个法案，反而会在客观上加剧医患矛盾。患者本就在这个体制下，对医生不信任；你再把医生搞得碰也碰不得，高声说话都是有危险的，那患者就不去医院好了。“小病自己诊断，大病自己了断，不给祖国添乱”，如此，医院还如何生存？

而且，这个法律一旦落地，便会出现一个违法行为认定宽幅的弹性风险。举个例子：在某个小县城里，如果作为县医院医生的前女友想给作为患者的前男友找点麻烦，那么这位医生女士便可给本院的医生同事说一声，致使前男友来看病的时候，被故意刁难、直至激化矛盾；前男友只要一发火，便是违法，直接行政拘留15天……想想吧，那样的医院，谁还敢去？

医院现在这样的利益链模型，再配上一个这样的医生职业保护法；那么医生，就会成为活着的“特权群体”；相对存在缺陷的利益链条，就会被“依法”掩盖起来。患者当然不是傻子，他们可以选择不去医院看病，可以“用脚投票”。到时候，去医院要拿出进局子的勇气；把医生惹毛了，本来今天是来开药的，结果今天变成了来自找行政拘留甚至自找判刑的。那么，患者出于安全考虑，就算有点小毛小病，还有必要来医院吗？

在现行体制下，医生本就不管是否治愈；患者找医生看病，只是听听专业意见，找点专业设备、专业人员，不说能看好，至少减缓向坏发展的速度。若是医生在这样的利益分配模型下，又有了职业保护法的“加持”，那么医生便可跟着药代一起为所欲为。患者当然理解医生，医生薪酬普遍不合理，医院自身收入分配模型倒置；那么，底下的医生，不靠药代靠什么活命？医生不管患者死活，因为药占比、耗占比、床位周转率在上面压着；对此，患者当然明白。在这种体系下，患者渴望良心医生，但当良心医生出现在眼前，患者又不相信这是良心医生。“怎么可能？良心医生怎么可能被我碰到？我买彩票从没中过奖，这不可能。”因此，患者对真正的良心医生，也是充满狐疑的。患者不懂医，他们不能分辨医生良莠。除非你一剂药下去，他们药到病除，而且跟他们“咬耳朵”：“我要这么快给你治好了，对上面不好交代啊……你千万别说出去啊！”这样，患者才信你。

如果职业保护法落地，那么患者就连听专业意见也都可以省略了。患者到医院来，是寻求专业援助的，根本就没指望看好；这下可好，别弄得专业援助没搞到，把自己给搞进局子里去了。

换言之，如果要激活民营医疗，那医疗职业保护法是最好的“催化剂”。公立医院，说错话、态度不好有罪，我不敢去，那我就去相对宽松的民营医院。毕竟惹不起，我躲得起。

然而现在看来，官方大的方针，并非把人往医院外面赶，而是把人往医院里面赶。药房禁售处方药、严格监管民营医疗、严管民间偏方、打击民间自主医药……这些政策行为，都是为了保证医疗体制的核心利益。因此，这个保护法案暂时不应该贸然出台。现行的公立医疗体制，本就是一个众人皆知且大家都有切身感受的有待从根本上改变、创新的体制；在它改变、改革之前，你让大家尽最大可能选择相信并使用这个体制的副产品还来不及；现在非要立法去把人往外赶，让人远离这个体制，这并非明智之举。

比起医疗职业保护法，现在更加重要的，乃是对于医疗利益模型乃至相适应之考核导向的根本调整。在产业化聚焦的基础上，应当引导医疗体制模式向治愈率聚焦。这并不意味着患者进了医院，就一定能治好病；而是意味着医疗机构侧重于考核医生所接诊患者的治愈效果、症状残留、用药合理性及相关成因，从而评估疗效及本级医生、本级机构对于相关病症的最大治愈限度。适当弱化过程考核，强化结果考核。“不管黑猫白猫，能抓老鼠的就是好猫”，这样，配合“两票制”的药品销售模型，既能保障患者利益，也能保障医生利益，更能保障药品-器械生产-销售渠道的利益。在这个基础上，大幅提高医生的薪酬，使得医生薪酬达到相对较高的水平，让医生“有恒产”，进而“有恒心”。

财政应当适度加大对医疗行业的支持力度，尤其是对公立医疗体制的资金支持。中央层面，在保证其他更重要的财政开支能够正常运转的情况下，可通过增加税收的形式，提高医疗经费在财政预算中的比例；当然，亦可直接提高相应比例。另外，地方省、市两级财政，可在削减其他不必要开支的基础上，将更多的财力、精力向医疗领域聚焦，从而最大限度地支持医疗领域的科研、人资、设备乃至药品更新迭代等切实工作。中央、省、市三级财政，应当适当降低甚至取消药品附加税负，从而促使财政自身医疗支出成本的降低，乃至促成医疗、药品及器械机构整体价格的下调。进而为医药成本/利润的性价比最大化，奠定良好的基础。

中国需要好的医生，更需要好的医疗体制；好的医疗体制，来源于对医疗收入分配模型的精准调控。找准并正视现实所存在的要点、难点，敢于担当、狠抓落实，这样，才能使得中国的医疗产业乃至相关行业，在这个伟大的新时代，取得新的成绩，进而实现全面协调可持续的科学向好发展。