浅谈当前医保改革的困境与对策

于 洋

（兰州财经大学金融学院，甘肃 兰州 730000）

一、我国医保改革的现状与最新政策

中国的居民数量在全球排名中是首屈一指的，但是这并没有阻止我国医保系统成为覆盖人数最多的体系。党的十八大报告明确指出要提升人民健康水平，强化医疗改革、完善医疗体制加强公共卫生的管理，为医改的深入发展明确了方向。

2018年医保改革新政策发布了根据不同种类疾病进行相应缴费的通知，全国有将近三分之二的省区早已执行或正试点执行该项政策。这标志着我国医改政策已经迈出了坚实的一步。根据不同种类疾病进行收费，即从患者入院治疗开始，根据响应疾病种类治疗过程进行诊治，在实现了规定治疗效果后办理出院。在该流程中产生的一切医治费用都将进行一次性打包收费，医疗保障基金和保险受益者根据规定比例付费，这有效的解决了之前的医保控费问题。

而眼前的冲突点在于增加医疗服务费以及减少医药销售价格之间，无法达成有效性的共识；如果就医服务费用不增加而盲目的降低医药销售价格和疾病检查价格，医院将不能继续维持下去。相应的假设在医院药品的销售价格没有减少的情况下，政府部门增加了就医服务费用可能导致看病贵的情况进一步恶化。由于老龄化的加剧，收入无法满足支出费用将成为医保基金领域的新问题。而从医保部门考虑是几乎没有开源途径的，只能从控制费用出发考虑。

除此以外，目前没有实现财务对于医保报销与去除流程的一致，同时在核算、结算等各个环节也没有实现全国一致。在我国医保改革大刀阔斧的的行进过程中，好的方面城镇基本医疗、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的全民普及度越来越高，城乡融合度不断提升，参保人数稳步增加，但随之而来的另一面是不同地区的不同核算方式导致医保纠纷的产生。

由于我国医保改革起步较晚，因此一直处于摸着石头过河阶段，距离实现完善的医保制度还有很长的一段路要走。当然造成这种情况的与我国复杂的国情以及主要社会矛盾有着密切的关系。例如：城市人口聚集过于集中、部分地区人口素质偏低、区域差异明显、经济发展失衡、收入分极严重等情况直接导致了我国医保改革的现状。我国医保改革阶段的医保覆盖程度正在不断提高，参保人基数飞速增长。因此一项符合我国现阶段实际国情的医保制度的制定迫在眉睫，只有与实践相结合的制度才能保障我国医疗事业的同时确保医保改革的有效、顺利进行。社会保障体系是一项重大民生工程，是建成新型小康社会的重要基石。而医保事业则是民生工程最基础也最重要的板块之一，可以说是最牵动民心的部分。

二、我国医保改革的瓶颈

一是作为多民族多土地的人口大国，医保人口基数大、区域差异、以及无法实现相对公平是医改过程中的显著问题。公平问题主要在于制度对于不同人群的覆盖面不足，需要以医保的首要目标以及最终目标为基础指导方针，结合客观存在的现实问题，确立我国医保的前进方向。作为发展中国家，我国与发达国家相比，由于人口基数的原因导致总体经济水平与人均经济水平均存在一定差距。尤其中国的城市、城镇、乡镇农村特性鲜明，差异巨大，存在了经济状况、基础设施、受教育程度等诸多问题。全民医保是我国医保改革的主基调，也是民众心中的预期目标。全民医保的施行对医保覆盖率问题是一个很好的解决途径，同时对我国医保实现良性循环发展有着很好的促进作用。

二是在国际领域我国医保起步相对较晚，制度仍处于试验阶段，因此还存在一定的缺陷，医保管理体制依旧不够完善。同时我国各省份地区发展也不均衡，因此在医保政策的实施过程中会面临各种不同的问题，甚至出现分割管理的现象，直接导致不能实现有效应用。由于不同地区面临情况不同，无法完全发挥保险的效益，相同险种很难在不同地区施行。同时由于资金问题导致的医患关系紧张，进而引发参保单位缴纳保险金不及时的情况也时有发生。

三是报销流程不简洁，不同地区报销流程的差异化以及流程的繁琐程度是目前医保报销的首要问题。首先由于制度规定中可以走报销流程的药品及医疗项目范围有很大局限性。其次部门以营利为首要目的的医院会建议病人接受超出报销范围的医疗项目和使用药物。最后医院管理制度的不同，各项医疗费用收费标准的不统一就造成了具体操作过程的复杂化。

四是参保人员对医保政策认识比较片面再加上参保人员居住区域的原因，比如农村以及偏远山区的居民对医保政策更是一知半解，由此而形成了的一部分人因为对医疗保险政策认识的模糊、不了解而拒绝参保、或者即使进行了参保，但是却是在生病住院时依然不懂如何使用保险，如何进行报销的情况。从而发生了很多脱保以及医保流程不明确的事件。例如患者是慢特病在治疗期间的支付费用是可以承担的，但如果为需要治疗周期较长的疾病费用是绝大部分患者家庭无法承担的，对保险政策的不了解就可能会造成患者放弃诊治。

三、相关对策和建议

解决目前医保制度现存的种种难题，提高民生水平，是目前党和国家的基本宗旨之一。然而具体的实施当中，需要脚踏实地，切实保护好百姓的利益，解决根本问题。

（一）完善社会制度方面

医保制度是一项促进社会稳定持续发展的具有公益性的系统工程。因此需要按部就班的进行不断完善，才能使医保在残酷的市场经济环境中实现稳定发展。从国际领域看澳大利亚成功的医保改革经验是有一定借鉴意义的。澳大利亚从1910年开始建设相关制度，制度齐全，从公民的出生到死亡整个阶段全覆盖，至今成为世界福利最好的国家之一。其特点是：全民参保，并可在公立医院获得免费基本医疗服务。在这样优厚的条件下仍然有44.9%的澳大利亚人购买了商业健康保险。

（二）提升医院竞争力方面

1.为了不损害医院现有利益，很多医院在医保资金的使用与报销过程中都存在或多或少的问题。要提高医保管理体系的建设速度，完善结构布局，建设完全透明化的医保以及医院信息分享平台。不但可以提高医疗保险费用的管理、核算、结算、报销效率，更是提高医院管理水平的一种实现方式。为医保改革早日成功提供了更多的思路，以及接下来的前进道路指明方向。

2.加强医保的资金管控力度。医保资金占据了医院收入来源的绝大部分，因此对于医保资金的管控需要严格按照国家相关法律法规规定执行，保障资金的有效正当使用。

3.促进医保财务制度不断改革，建造专业管理团队进行管理。同时财务人员必须熟知医疗保险相关规定、全面了解医院诊疗范围以及常见常用诊疗方式，医疗设备器材收费标准及医保费用支出流程，才能够胜任该项工作。医保工作难度大、要求高、程序繁琐、专业性强、服务性强，因此，完善医保管理制度，强化队伍建设，培养该方面高精尖人才，对高效合理完成该项工作，提升医院在民众心中整体形象有着重要意义。

4.加强个体观念方面。积极宣传医保对于个人、对于家庭的重大意义。使民众对医保有个正确积极的认知，树立对保险制度的信任。

（三）提高义务人员的医风医德

建立健全我国医疗保险法律法规，要从根本上杜绝医生为个人或医院利益开处超额药方。要让每一个医疗业从业者从内心深处认同救死扶伤的白求恩精神不能松懈。同时要想从根源处遏制不良现象，需要改善医生的奖励机制以达到高薪养廉的目的。更重要的是获得民众信任，对医保定点单位实行透明度管理，实现全民监督的良性社会风气。

（四）减少医药公司与供货商间的利益结合部

保护双方合理合法利益的前提下进行改革。不但保障了公民享受到的医疗服务水平能够提高，并且可以实现医保资金的有效合理利用，实现有效的资金平衡，资金同时完成了保值和增值的双重效果。加入医院收入来源没有政府扶持只能依靠医院自行盈利获得收入，那么医院政策势以及医生的行事方法势必会偏向获取更多利益的方式。因此政府适当扶持，增加相关方面的部分财政开支是实现良性发展的必要方法。

（五）管办分离

在全民医保的前提下，如果仍然根据每个诊断项目进行收费，将会出现过度诊疗的现象，因此通过一种更科学的计费方式进行收费就显得尤为重要。例如我国部分试点实施的按照人头收费制度和根据疾病种类付费相结合的制度。这些规定大大缓解了过度诊疗的情况。

参考市场化管理模式，医院创办者全权委托相关专业管理经营公司团队负责医院管理工作。医保基金不由政府统一调配，而通过第三方的保险公司进行支配管理。这样就实现的权力下放，让资金更有效的得到利用的同时较少政府财政开支，以及非必要的成本消耗，更是斩断了贪污腐败的源头。公权不干涉经济方面的市场运营方式，但它通过法律法规规定加以规范和监管，同时使社会弱势群体在高度市场化中也得到了保护。