上海市级公立医院聚焦关键环节加强内部管理和行风建设的做法与体会

■ 盛奇伟 陈 蓓 沈晓思 吕 婧 徐同镭

2017年，国务院办公厅发布的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》指出，要坚持公立医院的公益性，推进医院精神文明建设，促进形成良好医德医风[1]。医疗卫生系统行风建设是建设健康中国、深化医药卫生体制改革的重要支撑，是构建和谐医患关系的重要政治基础和保证[2]，也是新一轮公立医院改革能否取得成功的关键。加强医疗卫生行风建设，有利于维护人民群众的切身利益、推动公立医院改革发展和提升广大医疗卫生工作者的精神面貌和社会形象。近年来医药购销领域商业贿赂案件时有发生，2016年12月央视记者在历时8个月调查后所报道的“医务人员回扣门事件”轰动一时，造成了极其严重的社会不良影响，也使整治药品回扣问题、加强医院行风建设变得迫在眉睫。面对如此严峻复杂的行风工作形势，上海申康医院发展中心（以下简称“申康中心”）作为上海市级公立医院的办医主体，在始终坚持公益性的办医方向的同时[3]，高度重视医院党风廉政和行风建设工作。上海市级公立医院按照申康中心统一部署，以落实关键环节管理工作为重要抓手，狠抓内部管理、整治药品回扣、改进工作作风，着力形成并巩固行风工作高压态势，健全和完善行风建设长效机制。

1 基本思路

2017年1月以来，申康中心以整治药品回扣问题为重点，运用根本原因分析法，组织市级公立医院党政班子成员及关键岗位工作人员，通过头脑风暴法、鱼骨图分析法等方式，讨论行风工作中存在的问题和薄弱环节，最终确定了涵盖人员、环境及制度因素在内的8个方面突出问题，并在此基础上结合医院实际情况，从加强内部管理、强化外部监管和建立内部与外部隔离机制3个方向来制定问题解决措施，最终形成了聚焦“8个关键环节”全面加强行风建设的基本思路。在此思路的指导下，各医院坚持“标本兼治、综合治理”，把行风建设工作融入到各项业务管理之中，紧紧围绕8个关键环节及时分解任务，落实责任，狠抓整改，结合实际推出了一系列创新举措。

2 主要问题

在内部管理方面主要有：药品采购及使用缺乏有效监管，对医疗统方数据监管不力，对科主任、医疗组及其带组医生的监督考核和教育提醒不到位，对医师外出执业管理不严，部分医务人员“底线意识”严重缺失等；在外部监管方面主要有：医药代表随意进出医院违规开展业务活动、场所管理存在盲区，接受学术赞助和社会捐赠的管理不够规范；在内外部隔离机制方面：医务人员与供应商之间的隔离机制尚不健全。

3 “8个关键环节”核心举措

3.1 实施用药动态监测，更加注重处方点评干预

加强药物临床应用监管和处方点评工作是规范医师处方行为，遏制不合理处方，提升合理用药水平的关键所在。各市级医院强化对医师处方事前提示、事中预警、事后审核的全过程管理；加强对药品使用情况的动态监控，建立药品使用定期评价、公示制度；敢于动真碰硬，及时进行干预，提高合理用药水平。例如，某市级公立综合性医院成立“临床用药动态监控”小组，建立起多部门全程参与的联防联控机制，对出现用量异常变化的药品进行专项点评。一旦查明不合理用药，即对相关人员根据事件严重程度实施约谈提醒、院内通报批评、绩效扣分、取消处方权和年终考核不合格等处罚措施。通过加强对自费药品、辅助用药和抗菌药物等重点监控药品的有效管控和干预，临床用药不合理率明显下降。

3.2 严格统方查询权限，更加注重信息安全保密教育

以商业为目的的统方是医药购销领域回扣问题的重要根源。各市级公立医院加强对统方软件的功能限制和监控管理，屏蔽各类非授权查询统方数据的功能，有条件的医院将医生工作电脑医嘱开立登录系统改用指纹识别身份，从技术上防范违规统方和泄密问题发生。从2017年1月起，各医院对电子病历等信息系统的管理权限进行全面梳理和制度完善；加强对信息管理人员、网络维护人员和信息公司外包服务人员的信息安全保密教育，增强风险防范能力，对违反医院信息安全管理制度的行为从严处理，确保医疗信息安全。

3.3 加强对关键少数的考核监管，更加注重落实“一岗双责”

科主任在院科两级管理、推进行风工作中扮演着十分重要的角色，当前市级医院部分临床科主任对行风建设思想重视程度还不够，仍然存在重业务、轻行风的倾向，落实“一岗双责”不力。对此，各医院加强对科主任的廉洁警示教育，进一步完善临床科主任的考核指标体系，将科主任对临床医疗组有关管理制度的执行落实情况纳入其年度考核指标。同时，各医院对医疗组组长开展岗前培训，提升其职业风险防范意识。要求带组医师加强提醒教育组内医生廉洁行医并签订相应的行风建设责任书。

3.4 整治私人“飞刀”行为，更加注重规范医师外出执业

近年来，随着多点执业政策的相继出台，三级医院高年资医师受邀外出会诊人次大大增加，一些外科医生甚至在周末利用私人关系飞赴外地医院主刀手术。医师私人“飞刀”及类似行为不仅容易引发医疗纠纷，危害医师的执业安全，同时也存在职务犯罪风险隐患。对此，各市级医院在已有工作的基础上，加强对医师外出会诊管理，做到专人专管，严格落实登记、报备等程序。未经医院同意，医师不得擅自外出开展医疗执业活动。加强制度执行监督，加大违规处罚力度。将科室医生外出执业情况与其个人年度考核、职称聘任挂钩。同时，对擅自外出行医等违规行为一经查实，按情节轻重给予相应处罚和处分。

3.5 加强纪律底线意识教育，更加注重典型宣传和正面引导

医药购销商业贿赂案件暴露出相当一部分医护人员纪律意识缺失，不知边界、不明底线，有的往往一下子就落入违法的境地，从而表明纪律这道防火墙、拦阻索的作用没有显现出来。申康中心坚持纪在法前的理念，指导市级医院加强纪律宣传教育，唤醒医务人员的纪律意识，通过严管，体现厚爱。一是做好典型宣传，加强正面引导。医院文化是一个医院群体价值观和道德观的升华[4]。挖掘发现和树立身边的先进典型，发挥榜样的激励作用，持续释放正能量，营造良好医院文化氛围。二是筑牢思想防线，提升自律意识。积极开展法制警示教育和行风建设承诺签约，强化廉政宣传措施，运用医院网站、电子显示屏、宣传画、横幅等多种手段，持续营造医药卫生行风建设的高压态势，让纪律底线真正入脑入心。

3.6 强化技防安保措施，更加注重提高医疗服务场所管理效率

医疗机构服务场所人员流动复杂，部分医院缺乏科学、严格的管理，医药生产经营企业及其代理人可随意进出医疗场所进行产品推销推广，甚至在门诊诊室或者医师办公室对医务人员实施行贿。为整顿接待秩序，加强场所管理，各市级医院主要采取以下两项举措：(1)加强警示宣传和日常巡查。在门诊诊室和病区等公共区域张贴宣传标识，加强对医疗重点区域的日常巡查，及时发现并制止药品经销人员违规进出医生诊室或病区医务人员办公休息区域等情况；(2)强化技防安保措施。在门急诊等重点区域增设高清摄像头，延长监控影像资料保留时限期。完善门禁控制系统和监控设施配备，加强实时监控，发现问题及时处置。申康中心还在1所综合性医院和1所专科医院试点探索智能人脸识别系统建设，实时记录医药代表在医院进出的时间和活动轨迹，可实现对违规行为的全程跟踪和追溯，有效提高医疗服务场所管理效率。

3.7 规范接受社会捐赠，更加注重审计监督和信息公开

从近几年发生的案件看，医药购销领域商业贿赂形态从最初的药品器械回扣，扩展到商业目的统方、旅游宴请以及药企擅自与科室签约，绕开医院以所谓的科研协作费、学术会议赞助费、劳务费等方式进行变相商业贿赂，呈现出多形式、多环节延伸状态。各市级医院根据国家卫生计生委《卫生计生单位接受公益事业捐赠管理办法（试行）》，将捐赠管理纳入医院内部控制体系建设，建立捐赠预评估制度并将捐赠财物纳入医院财务部门统一管理，单独核算，做好审计监督及信息公开；受赠财物应当全部纳入医院财务部门集中统一管理，单独核算，并严格捐赠费用报销的审核和监督，按规定做好审计监督和信息公开等工作。目前，绝大多数市级公立医院已将接受社会捐赠及使用情况列为院务公开内容，接受医院职工和社会监督。

3.8 规范供应商来访接待，更加注重构建“隔离”机制

近年来的医药购销领域商业贿赂案件集中反映出，不少行贿单位业务人员与临床科主任和业务骨干建立了熟悉的私人关系，很多医院未能在医务人员和供应商之间建立起行之有效的“隔离”机制。针对这一问题，各市级公立医院修订完善供应商来访接待管理制度，要求业务接待必须做到“三定一有”（定时间、定地点、定人员，有记录），严禁医务人员私下单独接待供应商；制定供应商管理规范，建立不诚信供应商黑名单制度；将供应商违规从事产品推销和医务人员违规接待供应商等行为纳入信访举报内容，对有关问题线索加大核实及查处力度。

4 讨论与建议

4.1 要强化问责机制，落实“一岗双责”，以更坚定的决心抓好行风建设各项工作

强化责任担当是推动行风建设工作取得实效的关键所在，不明确责任、不追究问责，落实“一岗双责”就是一句空话。各医院院长书记要共同承担行风建设第一责任，党政班子成员切实履行行风建设“一岗双责”，在各自职责范围内做到抓业务的同时必须抓行风，将行风建设工作落实情况纳入院长绩效考核和书记业绩考核指标体系。公立医院要全面梳理关键环节的责任链，明确领导责任，细化任务分解，把责任落实到岗位、把任务具体到个人，做到履行责任有规范、检查考核有标准、追究责任有依据。对行风建设领导不力、疏于管理、发生严重不正之风问题的单位，办医主体和上级部门应按照问责条例、党风廉政和行风建设工作责任制等规定，严肃追究相关负责人和当事人的责任，督促领导干部从维护医改大局、维护医院健康、可持续发展的高度，切实重视和加强行风建设。

4.2 要抓住关键少数，层层传递压力，加强对科主任和医疗组带组医生的日常管理监督

行风建设关键在于医院中、高层领导能否廉洁自律、做好表率。医院临床科室主任作为承上启下的最关键岗位，是围猎的重点目标，也应是监督的重点对象。公立医院要把严守纪律的责任和压力传导给科主任，使其在提高自身抵御能力的同时，为一线医护人员树立身边的标杆。完善科主任和医疗组带组医生的考核指标体系，将行风工作落实情况与绩效考核、职称晋升和评优评先挂钩。信任不能代替监督，医院有关职能部门要创新监督方式，做到监督在现场、监督在一线、监督在日常，发挥“探头”作用，早发现、早报告、早处置。

4.3 要创新方式方法，加强过程管理，结合实际抓好医务人员廉洁自律教育

长期以来，申康中心一直坚持将廉洁自律教育同行业特点和医院实际有机结合，要求医院在方式方法上创新，将教育融入业务流程，加强过程管理，做到时刻提醒，入脑入心。要教育医护工作者特别是党员干部，自律的标准是《中国共产党章程》《中国共产党廉洁自律准则》，是行规院纪，不是他人，也不是惯例，更不是潜规则。充分利用典型案例，以案释纪、以案释法，使广大医务人员引以为戒、警钟长鸣、防微杜渐，不断增强法律意识和廉洁自律意识，筑牢思想道德防线，营造以廉为荣、以贪为耻的廉洁文化氛围。

4.4 要坚持赏罚并重，加强正面引导，处理好“堵后门”与“开前门”的关系

在整治药品回扣专项工作中，市级公立医院通过严格制度执行，把收受回扣的“后门”堵牢堵严，但关掉“后门”的同时要努力开好“前门”，也就是要关心爱护好医护人员，深入了解他们的所思所想，设身处地解决好面临的困难和问题，让他们生活有尊严、事业有奔头、工作有干劲，以更加饱满的热情投入医疗卫生服务各项工作。例如，在公立医院推进符合卫生行业特点的薪酬制度改革中，一方面加强对科主任和医疗组带组医生的考核监管，另一方面适当提高医疗组带组医生和临床医师的福利待遇。通过“堵住后门，开好前门”，激励科主任和医疗组带组医生更好地履行“一岗双责”。再比如，鼓励并支持公立医院关心医护人员职业发展，通过积极推进“按岗设编”、优化编制与职称结构比例、加强分类管理等，让各级各类人员找到合适定位和职业发展通道。

医院的行风建设是个社会问题，需要各级各部门齐抓共管，特别是医院自身要充分认识到药品回扣等问题的危害性[5]。作风问题具有顽固性和反复性特点，不可能一蹴而就，高压态势之下，收受“红包回扣”等行风问题虽有好转，却依然树倒根存。下一步，申康中心和各市级公立医院将进一步统一思想、提高认识，明确责任分工，加强过程管理，将行风建设和业务工作同部署、同督查，突出重点领域，抓住关键少数，加强制度建设，以更有效的措施推进行风建设工作向纵深发展。

参考文献

[1]国务院办公厅.关于建立现代医院管理制度的指导意见[Z].2017-07-14.

[2]国家卫生计生委.关于加强卫生计生系统行风建设的意见[Z].2017-02-10.

[3]杨佳泓,赵蓉,杨丽,等.上海申康医院发展中心推动市级公立医院持续改善医疗服务的做法[J].中国医院,2016,20(1):4-6.

[4]陈新华.强化医德医风教育促进医疗行风建设[J].中国医院,2005,9(6):56-58.

[5]詹才胜,许丽敏,何晓琴.当前医院行风建设中的主要问题与对策[J].中医药管理杂志,2015,23(7):7-9.