应然和实然视角下JCI评审要素探析*

——黄 培 钱红英

应然与实然是分析问题的一对范畴，二者存在辩证的对立统一关系。应然是指从规律的高度对事物发展趋势的一种科学预测和判断，它揭示事物应该达到的发展状态；实然是对现象的客观描述，它说明事物现实的存在状态[1]。实然是应然的基础，应然是实然的提升[2]。JCI(Joint Commission International)标准以其科学性、严谨性为全世界所公认，代表了医院管理和服务的最高水平[3]。无锡市第二人民医院于2015年通过JCI(第五版)首轮评审，并于2017年11月接受JCI次轮基线评估。通过JCI评审，医院整体管理水平明显提升，但从应然和实然角度看，仍存在许多值得改进的地方。

1 两种视角下JCI评审要素的新内涵

JCI不仅是一种标准，更是一种理念。它强调以质量和安全为中心，基于质量管理和持续质量改进实现最优的并且可以达到的、服务于患者的执行原则。JCI除关注某特定时刻的静态数据外，还要考察过往情况以及改进措施和可预期未来[4]。这就需要医院站在更高角度，认真学习和领会JCI评审要素，发现“背后”的要素，并在具体工作中落实，真正达到JCI“应然”要求，从而实现医院质量管理和患者安全内涵的整体提升。

2 两种视角下的JCI评审

JCI标准(第六版)自2017年7月1日开始施行，共17个章节、289条条文、1 265项可衡量要素[5]。如果说首轮JCI评审要求是“正确的人，正确的时间，正确的做事”，那么次轮评审的要求就是“什么是正确，如何保证正确”。

2.1 人力资源方面

人力资源方面，不仅包括人员是否有资质，还包括资质是否有效。

对于外科医生，通常明确规定不同等级手术应该由什么资质的医生来操作，不仅包括年资，还包括已经开展的手术例数，个人申请并经考核可获得相应手术权限，并定期更新。但对于医学生或规培生的评价，多数医院存在缺失[6]，通常情况下医学生或规培生在老师带教下掌握技能，由老师根据学生掌握情况逐步授权，但学生应该或实际掌握了哪些技能，缺乏严格的考核体系和评价机制。

应然不等同实然。在人员资质方面，通常强调两条：一是相关学历证书，如毕业证、学位证等；二是相关资质证书，如执业医师证、执业药师证等。对于这些证书是否存在伪造可能，JCI评审专家很关注。即使这些证书可以通过权威网站查询，但专家认为，这些网站可能遭到攻击，事实上国外已出现类似情况。从表面来看，这一追问稍显偏激，但这种“穷究”思维是医疗质量和医疗安全的重要保证。

2.2 设备管理方面

设备管理方面，不仅包括医疗设备维护，还要包括公用设施监测。

就设备而言，通常可能考虑常规意义上的医疗设备更多[7]。医院通过与厂家配合，对医疗设备进行定期维护与不定期检测，根据检查情况悬挂“正常运行”“维修状态”“停用”标志。但医院还有一些设施，如微波炉、实验用冰箱、太平间冰柜等，JCI评审专家对其同样关注。微波炉是否处于正常状态，如何认定；冰箱、冰柜温度虽有定期监测记录，但正常工作温度和湿度无相关依据，如何证明设备在正常工作等。专家认为应从厂家获得说明书，并定期检测。

2.3 制度执行方面

制度执行方面，不仅包括制度有无，还要强调制度的规范性。

在首轮JCI评审中，医院对照标准修改或完善了相关制度。在次轮基线评估中，评审专家提出3年中医院的床位规模、技术创新、行业标准等均有了改变，且目前执行JCI第六版标准，相关制度也应随之调整并落实。同时，针对专家提出制度问题，医院通常情况下会迅速整改，在较短时间内完成制订或修改。专家对此不完全认可，他们认为制度制订应通过充分认真细致地讨论，应获得制订者和执行者的共识，应有相关法律文件的溯源，应有制度制订的流程和规定，并据此制订或调整新制度。如果受评方认为专家意见存在不妥之处，可以提出相关证据来讨论。

2.4 患者安全方面

患者安全方面，不仅包括执行与否，还要避免可能发生的侥幸。

在惯性思维中，关于患者安全的某些小概率事件从未发生过，因此医院认为不用关注[8]。如抢救车管理，为方便取药通常不上锁。在首轮JCI评审中，专家认为存在偷盗或置换的可能性，应有所防范。根据专家要求，医院对每辆救护车都安装了一次性编码锁。在次轮评估中，专家认为抢救车虽然安装了一次性编码锁，但缺少记录，且放置编码锁的救护车抽屉未上锁，患者或家属容易获得，不能确保抢救药物的完整性和安全性，只要存在可能就必须预防。经过数种方法比较，医院最终决定将放置编码锁的救护车抽屉上锁，钥匙放于治疗室抽屉中，治疗室上锁(钥匙由工作人员保管)，得到了专家认可。又如救护车中药物使用后的补放，由于患者费用结算延迟因素，医院要求一般在次班进行，但专家认为如果当班再出现类似患者，有可能因某些药品缺乏而造成抢救延误，要求抢救结束后立即补充完善。从这个角度来说，医院更多的是考虑流程或自身方便性，或认为类似风险几率很小，但安全无止境，应然与实然仅一线之隔。

2.5 医院文化方面

医院文化方面，不仅要考虑问题的解决，还要注重从系统上提升。

医院文化是JCI评审要素从实然向应然转变的重要因素[9]。如“Time Out”，医院在手术室等已完全执行，但次轮评估中评审专家提出，不止外科手术，胃镜、肠镜、纤支镜等植入性检查或治疗也要实行。又如患者识别方式，医院之前更多的关注在门诊、查房、注射等用两种方式识别，此次评审专家更关注治疗室药品放置的识别。出于方便，医院通常按照床位号来放置药篮，专家认为医院没有真正领会双识别的涵义，而且JCI标准明确不允许将“床号”作为识别方式。再如，如实记录医嘱执行时间，首轮评审后医院通过PDA扫描解决了这一问题。此次评审专家又发现了另一问题，即医嘱执行时间与开具时要求时间不符，这可能是护士没有按医嘱要求时间执行，也可能是系统本身问题，如人力资源不足、医嘱过多无法在规定时间内执行等。

此次检查中，评审专家发现有科室在工作场所放置了绿色植物，这是人文的体现，也是改善工作人员生活状态的举措。专家对此没有轻意肯定或否定，而是提出应开展风险评估，如工作场所绿色植物是否可能造成院内感染等。这反映了JCI标准强调的不仅是个别问题的解决，更关注系统质量和安全提升以及改善系统本身问题[10]。

3 讨论

作为事物现实表现样态的实然，总是与应然之间存在着某种程度的脱节或悖离，而作为事物客观存在本性及其理性要求的应然，也肯定超越外在表现。JCI标准的核心理念是以患者为中心，各项要素围绕其展开，问题朝着什么方向解决、解决到什么程度，这两个维度赋予了JCI要素在认识论上具有的应然与实然的对立统一。

第一，从实然到应然，不仅是细节转变，更是思维转变。实然有时是没认识到，有时是熟视无睹，时间一长应然就成为固化的现实[11]。对于评审专家提出的问题，我们通常的第一反应是还有很多细致的工作要做。这种想法没有错，但对医院而言，更重要的是思维的转变，这种思维即着力于质量安全理念的构建。专家发现的问题、看到的细节，为什么我们看不到？只能依靠专家来提升医院品质，显然是存在问题的。对此，我们在从事医疗服务或开展医疗活动时，应多提问为什么，多设想可能性。如外科医生技术没问题，但手术器械安全性有保证吗？患者体质能否适应此次手术或麻醉？患者正确识别了吗？患者的围手术期管理能否到位？万一发生消防事件能按流程确保安全吗？只有将质量、安全的理念内化于心、外显于形，医院品质才有可能得到持续提升。

第二，从应然到新的实然，科学、规范的流程至关重要。JCI评审强调结果，更强调过程管理[12]。在其诸多标准中，明确了具体的要素，且将每天的检查行程包括访谈项目在第一天即告诉医院，但在检查过程中会循迹追踪，不同评审专家发现类似问题会进行交流。从应然到新的实然，流程应当是科学的、规范的，是经过实际验证可操作的，而不是仅停留于书面。

第三，从实然到应然再到新的实然，全员参与必不可少。实然是我们经历的现实情况，应然是社会、专家希望我们达到的情况，两者之间的差距是由诸多偶然形成的。这些偶然也就是全体员工工作中的日常状态，临床一线工作人员才可能认识或意识到这种状态，有些偶然员工通过自身努力改进了，有些属于系统原因没有调整，还有一些由于习惯熟视无睹，这就需要全体员工共同努力，解决已经发现的问题，溯源可能发生的问题，通过自身或系统的正面应对并尽可能予以处理，使改善医疗质量、医疗安全成为“自觉”行为，这样才可能真正实现系统医疗质量和医疗安全的提升，从而达到新的实然。

基于实然，源于应然，再实现新的实然，JCI评审本质也是持续改进的过程。质量安全管理没有终点，只有坚持以患者为中心、全员协同，才可能为患者真正提供优质、高效、安全的诊疗服务[13]。