公立医院落实质量与效率互动绩效评价体系的实践与体会

■ 王美英

在我国新医改形势下，结合政府对医院补偿机制的转变，医院内部管理和运营机制也要随之发生变化。探索建立以公益、质量为核心，质量与效率互动的绩效评价体系，具有重要的现实意义。

1 我国公立医院绩效管理存在的问题与挑战

1.1 现行收支结余绩效工资分配模式存在诸多弊端

医疗收费价格、收入项目划分不尽合理，导致分配结果存在政策性偏差；结余奖的提取比例缺乏科学、合理依据，无法体现科室之间技术含量和风险的差别；忽视效率重视收入，趋利导向明显，阻碍医疗技术服务能力创新，一定程度上加剧了“看病贵”的矛盾；重视收入粗放增长对精细化增效关注不够，重成本事后核算轻事前过程管控，而且将不可控成本与可控成本一并列入成本核算，重点不突出，可控成本控制效果不佳；不能与医保支付制度相衔接，不利于推动医院综合目标的实现。

1.2 通过绩效管理激励医务人员创造价值空间的潜力有待提高

一味强调医务人员创造价值，却忽略了对医务人员创造价值空间潜力的挖掘。内部分配机制没有将医务人员创造的价值与价值空间区别对待，没有通过绩效杠杆引导医务人员去创造更多的价值空间。

1.3 绩效考核执行不力，不利于营造优秀的绩效文化

传统的绩效考核中，员工认为自己仅是绩效管理流程中的一个被动参与者，员工不对设定的目标承担任何责任，对主管部门的期望不了解，不清楚自己的工作过程和工作结果如何被考核，导致职工的积极性、主动性不能充分发挥。

1.4 科主任主动管理科室，充分利用现有资源，优化绩效指标的意识有待提高

平均住院日是评估医院和科室绩效的关键性指标，缩短平均住院日是提高医院绩效管理水平的重要手段和措施。科主任主动管理科室，采取措施，统筹管理科室现有床位资源，制定科学、有效的科室绩效奖金二次分配考核指标体系，激励医务人员在保证医疗质量的前提下合理缩短患者住院日，一方面让医院在原有规模的条件下扩大经营成为可能，另一方面也减轻单个患者的医疗费用，达到医患双赢。

2 新医改倒逼医院内部绩效管理制度的改革与优化

新医改常态挑战与机遇并存，各项改革措施催生医院工作量效能绩效管理模式[1-2]。技术劳务价值高的医疗技术备受关注，这就要求医院在追求收入粗放增长的同时，要考虑通过合适的量效指标来激励员工愿意多做事；医院应加强精细化增效管理，力求优化医院各项绩效指标，例如通过降低每百元医疗收入的变动成本指标，来挖掘医事服务过程中更多的价值空间；构建质量与效率相结合的工作量效能绩效管理模式，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，切实提升医院的竞争力[3]。

3 我院绩效管理和薪酬分配改革思路与举措

3.1 不断巩固、完善依工作量进行量效积分核算奖金做法

我院从2015年7月1日开始，按照福建省卫生计生委统一部署，全面实行药品、耗材零差价。改革对各科室总奖金的影响面达100%。我院采取稳步应对措施，分两步走：第一步，将其中变化最大且不均衡的两部分奖金（门诊专项奖、手术专项奖）从总体层面进行调整，降低这两部分奖金在总奖金中所占的比例，突出团队工作量奖金的占比，为日后探索工作量效能积分绩效管理模式做好铺垫；第二步，视总体层面调整的结果，有针对性地进行个性化调整，进而随着按病种付费医保政策的推进，催生了依疾病诊断相关组（diagnosis related groups，DRGs）充实量效积分的思想[4]。

3.2 催生依绩效指标体系进行绩效积分思想

从2016年10月开始，福建省公立医院推行院长绩效年薪制度。为深入贯彻落实《福建省属公立医院管理委员会关于印发2017年省属公立医院院长年度绩效考核指标的通知》精神，推进我院综合改革工作的实施，我院制定了个性化的院级指标体系以及绩效指标考核办法，将具体要求下沉到一线科室，强化对院长绩效指标考核结果的落实和优化，将绩效指标考核结果与科室绩效奖金、个人薪酬挂钩。

3.3 建立健全绩效管理组织，完善绩效管理指标体系

医院成立绩效管理领导小组，下设绩效考核办公室，专门负责绩效过程管理工作。引导员工亲自参与绩效管理过程的各个环节，参与指标体系及考核标准的制定，适时进行绩效指标考核过程的信息沟通、反馈，让医务人员绩效管理工作变被动为主动，建立起多部门为达到共同目标而互动的平台。

绩效考核办公室定期召开成员会议，参照福建省省属公立医院管理委员会（以下简称“省医管委”）下发的各年度省属公立医院院长年度绩效考核指标要求，结合我院实际，每年年初通过反复论证，拟定与医院总体目标一致的绩效考核指标体系并确定考核标准，通过中层干部会议通报并下发到相关科室，为科室管理者明确努力的方向。

3.4 通过工作量指标核算各科室可发奖金总额

以工作量及质量指标为核算主线，以科室为核算单位，计算各科室可发奖金总额。工作量指标包括业务量、工作时间，通过定时、定量相结合进行的核算办法[5]；随着按病种付费工作的推进，将融合DRGs、资源为基础的相对价值体系(resource-based relative value scale，RBRVS)等量效指标进行充实与逐步优化[6]。

3.5 依据科室绩效考核结果确定各科室实发奖金

以绩效指标为评价依据，从医疗服务、医疗质量与安全、患者满意度、管理水平、可持续发展等方面对科室绩效进行考核，考核结果与科室绩效奖金挂钩。

3.6 明确医院奖励性绩效发放总额

将省医管委每年核定给我院的工资总额中的一定比例作为奖励性绩效发放总额，具体额度落实到月奖金、季度奖金和年度奖金的发放过程。

3.7 设立管理岗位绩效奖金

科主任及科护士长的奖金由医院发放，具体核算到个人。科主任可发奖金按科室医生奖金平均水平的两倍核算。各科主任管理岗位绩效实发奖金直接与其所在科室的绩效指标完成情况挂钩。

3.8 科室绩效奖金核算实行医护分开

参照护理人员现有奖金占总奖金比例，从医院层面按照一定比例将医、护奖金分开，护理人员奖金全额拨给护理部，由护理部进行二次分配。各科室医生实发奖金总额与绩效考核办公室对各科室的绩效考核结果挂钩，实行两条腿走路[7]。首先，与科室绩效考核总体得分挂钩。具体核算办法如下：各科室实发奖金总额=各科室应发奖金总额×科室绩效指标考核分值系数×可发系数（科室绩效指标考核分值≥90分，科室绩效指标考核分值系数默认为1；科室绩效指标考核分值＜90分，科室绩效指标考核分值系数=考核分/90）。其次，根据不同时期管理需求，与部分绩效专项指标完成情况挂钩。例如：以科室为单位，计算每百元收入的变动成本，超出标准的部分直接扣科室奖金（医护同步）；与考核标准比较，节约的部分按一定比例返还给科室作为奖励[8]。

3.9 统一科室奖金二次分配原则

从医院层面制定相对统一的二次分配原则，指导科室将奖金科学、合理地分配给个人。大致分两部分：岗位部分（年资、学历、职称）类似基本奖，占科室奖金总额的30%；业绩部分（点数、工作量）占科室奖金总额70%。一线临床、医技科室医务人员业绩部分奖金二次分配可按照工作量效能进行核算，由科主任具体执行。

4 结果与讨论

我院面对医改浪潮，建立了以工作量效能积分为导向的绩效管理模式，效果显著，结果呈现政府、医院、患者三赢局面[9]。

4.1 政府层面

4.1.1 顺利实行“医药分开”，彻底破除以药补医机制。2015年3月，福建省出台的《福建省属公立医院综合改革实施方案》中明确指出，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的基本思路；省属公立医院药品零差率按90%、耗材零差率按100%进行医疗服务价格补偿，其中10%药品零差率需要医院通过增加医事服务工作量自行消化；医疗服务价格调整面不低于整个医疗服务项目的50%，重点提高诊疗、手术、护理、床位、中医服务、康复医疗等技术劳务价值高的医疗技术价格。方案出台后，有效引导医院管理者从既往关注业务总收入的增长，转向关注含金量高的体现医务人员价值的医务性收入的增长，彻底解决了以药补医的局面。

4.1.2 有效缓解了“看病难、看病贵”问题[10]。医院采取措施，改变既往以医疗小组为单位分配床位的做法，由科主任以科室为单位安排床位、统筹管理，让有限的床位快速周转、高效利用。通过缩短平均住院日，达到有效利用卫生资源，缓解看病难，缓解医疗供需紧张等社会矛盾问题。

4.1.3 主管部门以绩效管理为抓手，达到有效管理医院的目的。省医管委每年与省属各医院院长签订绩效考核责任书，并对责任书执行情况实施动态监督，于次年第一季度完成上年度绩效考核。实行医院绩效考核与院长年度考核、任期目标管理考核相结合的办法，考核结果向社会公开，并与财政补助、医保支付、工资总额、医院评审评价以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。

4.2 医院层面

我院通过缩短平均住院日提高服务效能，使医院在实现资源成本最小化的同时，提高了医院运营效率，促进医院可持续发展。按病种付费制度的推行，推动临床路径的实施，有效规范了医务人员的诊疗行为。2017年，医院设立了科室按病种收费病例管理专项奖惩金。以按病种收费管理工作为契机，加强临床路径管理，促进医务人员主动规范诊疗行为，有效控制住院患者医疗费用，构建质量与效益互动平台，将各科室按病种收费管理效果与科室绩效奖金挂钩。

设立日间手术特别奖。为合理调配诊疗资源，提高手术台的利用率，助力床位周转，在原有手术工作量激励政策不变的前提下，增设日间手术特别奖，旨在推进日间手术开展，为优化各项绩效考核指标做铺垫。科主任经营管理、绩效管理意识增强，有效分担了院长的压力，节约成本成为医务人员的习惯。为挖掘医务人员创造价值空间的潜能，设立高值耗材使用节约专项奖，让医务人员名正言顺从自己创造的价值空间中得到奖励，从而转变思想，改变旧习惯，使得政府、医院、医务人员、患者均受益；将可变动的低值易耗成本的使用与医务人员的奖金直接挂钩，实行定额每床日低值易耗成本核算机制，浪费的部分100%由医务人员自行埋单，促进节约成本的动力突飞猛进，效果立竿见影。

提高医院人员经费支出占业务支出的比例，医务人员的待遇大幅提高，有效激励医务人员创造价值的主动性，医院的医务性收入反升不降，更可喜的是医院的收入与实行药品、耗材零差价前持平，基本上完成政府要求医院自行消化的10%药品零差率。管理出效益已成为现实。

变单纯绩效考核为系统绩效管理。改变传统的单纯对绩效考核结果奖惩的做法，注重引导医务人员对个人绩效改进计划的主动作为，激发员工积极参与医院绩效的改善过程。尊重医务人员，认可其价值，让医务人员有明确自己应承担的责任和努力的方向，职工的积极性、主动性得到充分发挥，营造了“你追我赶”的优秀绩效文化。

运用系统原理、PDCA循环的管理手法加强绩效过程管理。绩效考核办公室定期统计、分析指标数据，将部分指标任务分解到科室，并对各个科室提出指标具体目标要求，定期考核，考核结果与绩效奖金挂钩；及时反馈，提出可行性改进措施，促进各科室逐步优化绩效指标终末数据，从而带动医院整体绩效的提升。

充分体现激励与约束并重。激励在先，提高医务人员工作的积极性；约束在后，规范医务人员的医疗服务行为；增加管理幅度，提高管理执行效率。

4.3 患者层面

医院通过采取一系列举措，促使医务人员将节约成本作为诊疗过程中的行为习惯，有效缩短了门诊诊疗耗时及住院天数，降低了患者就诊次均费用，减轻了患者经济负担，减少了患者等待时间，让患者花较少的钱，较短的时间看好病，进而有效缓解了患者看病贵的压力，和谐了医患关系。

[1] 中共中央，国务院．中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[Z].2009-03-17．

[2] 中华人民共和国卫生部,中央编办，国家发展改革委,等.关于公立医院改革试点的指导意见[Z].2010-02-21.

[3] 周子君.医院管理学[M].北京:北京大学医学出版社,2003:105-126.

[5] 吴烨,张勤,周典.医院管理人员的绩效考核探讨[J].中国医院管理,2010,30(11):79-80.

[6] 李舒丹.构建公立医院职能部门绩效考核体系的思考[J].中国医院,2014,18(12):63-64.

[7] 简伟研,胡牧,张修梅.诊断相关组（DRGs）的发展和应用[J].中华医院管理杂志,2011,27(11):817-820.

[8]林圣普，金昌晓，周瑞，等.DRGs病例组合指数在医院绩效考核中的应用研究[J].中华医院管理杂志,2011,27(11):876-878.

[9] 白莎琳,陈勇,赵红，等.“医药分开”后公立医院内部绩效评价体系的建立[J].中华医院管理杂志,2014,30(3):220-223.

[10] 王美英.医院缩短平均住院日提高服务效能的研究[J].中国医院,2011,15(7):29-33.