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调动全行业力量推动合理用药

我国新一轮医药卫生体制改革启动以来，取得了举世瞩目的成绩。但医药卫生费用增速居高不下、医保基金可持续运行压力增大等问题依然存在，促进合理用药作为这些宏观问题中的一个微观环节，其重要性可谓与日俱增。面对新的改革形势，促进临床合理用药有着怎样的意义？政府部门应如何加强政策监管和引导，提高临床合理用药水平？近日，在《健康报》社主办的“新视角下的合理用药”专题研讨会上，多位与会者分享了自己的思考和经验。

医院药学服务应得到提升和强化—华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心陈昊

数据显示，我国公立医院药品收入占比已经由2010年的46.3%下降到2016年的38.1%，卫生总费用中的个人支出占比则由40.4%下降到30.0%以下。药占比的下降是否意味着医疗机构对药品收入依赖的下降，是否意味着临床用药结构已经趋于合理？未必如此。

陈昊举例说，尽管我国对抗生素的使用已经有了十分严格的规定和要求，根据医疗机构的不同等级，可使用的抗生素品种均限定在一定范围内；但某市市属医疗机构使用的抗生素，共涉及370多个品规、330多个生产厂家。难道各医疗机构抗生素使用的同质性真的这么低吗？其中显然还存在临床医生对抗生素不了解、超指征用药、预防性用药等不合理因素。

在目前的医改背景下，作为医疗活动重要组成部分的药学服务，不但不应被忽视，反而应该得到提升和强化，通过药学服务的转型体现药师的服务价值。陈昊表示，随着医改不断深入推进，合理用药的内涵也发生了比较大的变化。最初的合理用药更多考虑用药的安全性和疗效，而较少考虑经济性问题；但随着创新药物的不断涌现，医疗费用增长和医保资金压力逐渐加大，“医疗控费已经成为全球各国共同面临的问题，药品费用的适宜、可支付，自然也就成了合理用药的重要内涵”。

“比如，我国已经通过谈判将多种肿瘤靶向药物纳入医保目录，这些药物在临床使用中是否都严格遵循适应证，对患者进行了相关基因检测？如果在一定程度上产生了药物滥用，就有可能导致患者快速产生耐药，而不得不选择价格更为昂贵的二代靶向药物。”陈昊表示，在抗生素、抗癌药物等特殊药物领域，不合理、过度用药除了可以造成医疗费用大幅上涨、医保基金压力巨大外，更为严重的是可能会造成未来无药可用的困难境地。

促进合理用药有助于缩短患者病程、加速患者康复，有助于促使医疗机构从外延式扩张转向内涵式发展，有助于控制医疗费用过快增长、维持医保基金可持续运行等。“促进合理用药的重大意义有着多方面的体现，从某种程度上讲，促进合理用药可以看作社会治理的一项重要内容。”陈昊表示，促进合理用药应该从可以做的事情做起，提高医务人员和临床药师的职业素养和能力，在医疗机构内指定精细化的药事管理制度，面向公众开展合理用药健康教育等，最终实现医生真正基于临床需求进行用药决策，医保、医院、医生、患者的利益取向趋于一致，实现医保基金可持续运行、医疗卫生事业可持续发展。

调动全行业力量推动合理用药—上海市卫生计生委药政处处长吴文辉

2015年发布的《上海市药政管理工作要点》提出，加强临床药师队伍建设、提升临床药学服务能级、开展有关临床药事管理的课题研究等合理用药相关任务。吴文辉表示，这标志着该市将合理用药等药事管理工作明确由政府牵头负责并加以推进，“联合相关医学会、药学会、医院协会及各大医疗机构等，调动全行业的力量推动合理用药”。

“2016年-2018年6月，我们已经举办了近170场全市范围的合理用药专题培训，共培训了3800多人次，培训对象主要是临床一线医师和药师。虽然数字听起来不大，但是含金量非常高。”吴文辉表示，培训由上海市各大医院分别针对不同的主题牵头组织，“已经形成了良好的氛围，大家都在你追我赶地推进合理用药”。

吴文辉介绍，上海市还针对社区医疗卫生机构临床药学服务能力较弱的问题，在全市范围内组织开展药学结对帮扶，由二三级医院帮助社区卫生服务中心提高药学服务能力，加强药事管理，做好药品供应保障工作。“这项工作的开展已经进入第3个年头，目前已经覆盖全市95%的社区卫生服务中心，今年年内将实现全覆盖。”吴文辉表示，社区就诊患者以慢性病诊疗为主，对安全用药、合理用药的需求很高，上级帮扶医院与社区卫生服务中心联合开展用药咨询门诊，受到了社区居民的广泛欢迎。

根据相关规定，医疗机构药学专业技术人员占本机构卫生专业技术人员的比例不应低于8%，但全国很少有医疗机构能够满足这一要求，上海市目前的平均水平不足7%。“我们着眼于自身发展的需求，从2010年开始，针对二三级医院开展西医临床药师为期半年的在职脱产培训。截至目前，我们已经培训西医临床药师570多人。从2016年起，我们又开始探索开展针对二三级医院的中医临床药师和针对社区卫生服务中心的社区临床药师脱产在职培训工作，各方反响良好。”吴文辉表示，国家要求三级医院至少有5名、二级医院至少有3名临床药师，但上海市在充分调研后认为，这一目标远远不能满足提高合理用药水平的需求，“我们提出了临床药师占药学专业人员的比例不低于30%的发展目标，这也确实是一个不小的压力，比如有些大医院药学人员有200多人，这就要求临床药师数量至少应该达到60人”。

2017年，上海市推出优秀青年临床药师培养计划，每批培训20人，连续招收3年，每批次培训时间3年，采取导师制带教培养，希望通过5年时间培养60名骨干临床药师，作为未来临床药学学科带头人的后备力量。

针对公众开展健康宣教，是提高全民合理用药水平不可或缺的手段。上海市针对合理用药开展的健康讲座进社区活动，目前已经覆盖该市16个区的52个街道（镇），近万名居民直接从中受益。

“我们还广泛利用各种媒体，大力开展合理用药科普宣传。”吴文辉介绍，上海市卫生计生委与《新民晚报》合作，开设合理用药专栏，由“大牌”的临床医学或药学专家撰写权威科普文章，目前已经刊发200余篇。同时，该市还开通了合理用药微信公众号，由12家大医院牵头轮值负责科普内容的编写，每家医院轮值1个月。

“提高我国的合理用药水平，是一项需要长期坚持的复杂性、系统性工程。”吴文辉认为，由于疾病谱不断变化、新型药物不断出现、临床医务人员不断更替等因素，决定了促进合理用药工作需要长期坚持、扎实推进、不断开拓。

抗菌药物合理使用要常抓不懈—浙江省卫生计生委医政医管处负责人

抗菌药物临床应用管理是医院合理用药管理的重要组成部分。近年来，浙江省卫生计生委在全省范围内持续开展抗菌药物临床应用专项整治和督查，不断提高要求；全省抗菌药物使用强度、使用率持续下降并在全国处于领先水平。

该负责人介绍，该省每年以医疗机构抗菌药物临床应用常态化管理机制建设、抗菌药物专项处方点评、感染诊治策略及耐药控制等专题讲座为主要形式，对全省二级及以上医院分管院长或抗菌药物临床应用主管职能部门负责人、感染科主任、药剂科主任进行专题培训，并以此为师资力量，开展医院内部医务人员全员培训，提高合理用药能力。

2010年、2016年，浙江省以抗菌药物合理应用、注射剂使用为重点，两次在全省29家三级甲等医院开展处方点评，将点评结果在一定范围内通报，并与奖惩机制挂钩。“今年上半年，为进一步加强医疗机构高值耗材使用管理和合理用药管理，规范临床诊疗行为，又针对重点病种进行了临床专家和药师相结合的专项点评。”该负责人说，在分析总结点评结果的基础上，该省在全省范围内下发《关于进一步加强医疗机构高值耗材使用和合理用药管理的通知》。

“我们还充分利用信息化手段开展临床用药特别是抗菌药物临床应用监管。开发了全医嘱审核系统、抗菌药物临床应用决策支持系统，对抗菌药物临床应用开展全过程信息化专业管理和感染诊治的信息化专业决策支持。”该负责人介绍，上述信息系统已在省内医院广泛应用，极大提升了抗菌药物临床应用的管理质量和效率。

该负责人表示，该省将进一步加强抗菌药物使用管理，特别是基层医疗机构的抗菌药物使用监管。在乡镇卫生院等级评审中，将医疗安全作为评审的一票否决指标；对乡镇卫生院抗生素使用比例的考核指标设为不超过30%，每上升一个百分点扣0.5分；建立基层医疗卫生机构抗菌药物临床应用情况定期报告和排名制度。要求各市组织辖区内基层医疗卫生机构抗菌药物临床应用专项督查，重点针对抗菌药物管理工作制度、抗菌药物品规目录、分级目录、合理使用、采购管理等，对不符合条件的医疗机构全面暂停抗菌药物静脉输注。

“促进合理用药，必须重视对医生的培训和对公众的科普。”该负责人表示，浙江省将重点针对抗菌药物使用科学化管理和持续改进、抗菌药物临床合理使用等内容，组织开展基层合理用药骨干师资培训，切实提高基层医务人员对抗菌药物临床合理应用的认识，引导其自觉遵循规范诊疗行为。同时，组织医疗机构开展科普知识宣教，利用医院微信公众号、网站等新媒体途径，加强抗菌药物合理使用宣传，努力营造抗菌药物合理使用氛围，提高群众对抗菌药物的认识、树立正确的用药观念。

消息来源：《健康报》