1例气管食管瘘患者在机械通气中的护理对策

（湖北省荆门市第二人民医院重症医学科 王 林 卢 波）

气管食管瘘（TEF）是由于气管内导管的压迫、摩擦使气管壁发生坏死，并向后穿透气管壁，形成气管后壁与食管前壁间的异常通道[1]。气管、支气管食管瘘分为两类：先天性及获得性[2,3]。获得性气管、支气管食管瘘中医源性为主要因素，气管内插管、气管切开，国外文献报道较多[2-4]。后天获得性食管气管瘘最常见的原因是食管癌[5]。存活率低，生存质量差，患者患病时出现大咯血，出现难以控制的吸入性肺炎，行机械通气时正压气体经瘘口进入消化道致肺泡有效通气量不足，产生低氧血症和CO2潴留等并发症[6]。2017年2月，我科收治1例食管癌并发气管食管瘘患者，行气管插管、机械通气等对症治疗，病情出现危急变化，经妥善处理后得以稳定，为进一步治疗赢得时间。现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，女，57岁。咯血原因待查，于2017年2月9日急诊入院。入院时体温36℃，心率128次/分，呼吸28次/分，血压148/79毫米汞柱，脉搏血氧饱和度80%，浅昏迷，面色发绀，呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音及哮鸣音，腹平软，肝、脾肋下未触及。查血气分析提示：PH7.23；PCO272.7毫米汞柱；PO269毫米汞柱；经口气管插管可吸出大量暗红色血性液，予呼吸机辅助呼吸，甲强龙静滴减轻水肿，氨茶碱平喘，予止血、抗感染、稳定内环境等对症治疗。行机械通气后，预设潮气量和监测潮气量相差100～150毫升，进行性下降，腹部膨隆进行性加重，平台压增高，听诊双肺呼吸音证实气管插管位置正确。行胃肠减压引出大量气体，疑似“气管食管瘘”，行胸腔闭式引流术大量气泡溢出，持续排气。患者平台压逐渐下降，潮气量上升，达到预设潮气量，通气改善。于2月10日，行CT检查，考虑食管占位性病变。于2月11日行气管切开，经床边纤支镜检查，结合胃管注入造影剂行床边X线检查，提示气管食管瘘，瘘口位于支气管隆突左侧。于2月12日再发大咯血，家属放弃治疗出院。

2 护理对策

2.1 排气装置 由于食管气管瘘的存在，机械通气时一部分正压气体必然要通过瘘口进入胃肠道，使胃肠充气，腹压增高，膈肌上抬，肺顺应性下降至平台压升高、通气量不足。为使这些气体及时排除，降低腹腔压力，我们将胃管接胸腔闭式引流瓶持续引流大量气泡，建立持续排气通道。对于腹胀，我们采用腹带加压包扎腹部的方法，利用体外压力，使气体从胃管经胸腔闭式引流瓶排除，减少其进入肠道[3]。

2.2 呼吸机参数设置 降低呼吸末正压通气，减少漏气量，密切观察潮气量及平台压，肺顺应性。当呼吸机出现低分钟通气量报警或呼吸管路脱落时，在排除呼吸回路及气囊的原因后，应及时报告医生调整气管插管的位置，保证患者呼吸需要，为抢救赢得时间[6]。

2.3 气管插管护理 及时与医生共同确认气管插管的位置，给予标识并妥善固定，防止导管移位[7]。为了防止导管移位或拔管，采取相应3个措施：①妥善固定气管插管，并将气管插管外漏刻度用记号笔标注，班班交接。②每班监测气囊压力，防止气囊压造成气管黏膜损伤，理想的气囊压力为有效封闭气囊与气囊间隙最小的压力[8]。当气囊压力在37毫米汞柱时完全可阻断血液，因此气囊压力维持在20～30毫米汞柱可接受的最高气囊压力[9]。③合理使用保护性约束。

3 小结

气管食管瘘是一种较少的并发症。行机械通气时正压气体经瘘口进入消化道致肺泡有效通气量不足，平台压增高，我们应积极采取护理对策，建立排气通道，为患者进一步治疗赢得宝贵时间。