(山西太原市第八人民医院妇产科 闫昕 郝跃先)
阴道壁血肿是常见的产科产伤并发症,阴道壁无裂伤自发血肿形成少见,本例阴部内动脉供应穹窿部分支破裂尤为罕见。介入动脉栓塞是此类情况行之有效的方法。
病例:患者,女性,38岁,因“停经38+周,阴道流水2小时”于2012-8-22-9:10入院,查体温37.2°C,脉搏78次/分,血压140/90毫米汞柱,无自觉症状,双下肢浮肿(+),宫高36厘米,腹围106厘米,宫口未开,无宫缩,胎膜已破。于13年前足月顺产一男婴。入院诊断“宫内妊娠38+5周G2P1待产、妊娠期高血压、胎膜早破”。
入院后,自发宫缩,于 8-23-6:00规律宫缩,9:50 宫口开全,10:33顺娩一男婴,重3650克,会阴Ι°裂伤,出血200毫升,无阴道壁裂伤,产后血压130/90毫米汞柱。产房观察1小时,自述肛门坠胀,查子宫收缩好,肛查发现左侧阴道壁血肿较深,大小约8×10厘米,检查中血肿破裂,出血汹猛,测血压80/60毫米汞柱,立刻行血肿清除阴道壁缝合,出血减少,输液,输血。1小时又发现有血肿形成变大,16:00已出血2500 毫升,输血 6u,血浆 200 毫升,血压 94~120/60~84 毫米汞柱,心率127~105次/分,纱布卷阴道压迫止血,肛查阴道壁左侧约10.8×6条索状血肿,取出纱布卷见鲜红色血液涌出,拆除缝线,见左侧阴道壁后穹隆有约5厘米破口血液涌出,深部凝血块取出,切开扩大创口查出血部位,靠近宫颈向上延长切口,缝合后当时出血明显减少,闭合血肿腔,查无出血,纱布卷压迫止血,至此出血共约3000毫升,继续输血补液。观察半小时,产妇清醒,面色苍白。17:00肛查左侧壁又有血肿形成,压迫阴道有出血,考虑深部动脉血管出血,决定行介入治疗。此时血压94/61毫米汞柱,心率118次/分。
18:30行盆腔动脉造影加出血动脉栓塞术。诊断阴部内动脉假性动脉瘤。术中见:左侧阴部内动脉一供应穹隆部分分支末端造影剂外溢,成不规则囊状,约1×2×2厘米大小,考虑假性动脉瘤,右侧髂内动脉造影未见外溢。超选导管入左侧阴部内动脉,然后用Progreat2.7F微导管超选择入瘤出血动脉内,监视下用直径700~900umPVA颗粒及1000~1400um明胶海绵颗粒栓塞后,复查造影:载瘤动脉血流中断,未见造影剂外溢;再将4Fcobra导管选择性进入右侧子宫动脉前干造影后,用微导管超选入右侧阴部动脉,用1000~1400um明胶海绵颗粒栓塞至血流消失后,撤出导管,顺利结束。术中患者神志清晰,血压140~141/90~91毫米汞柱,心率98~106次/分。右侧股动脉压迫止血加压包扎。取出阴道内纱布卷,肛查未见血肿增大。给予抗感染等对症治疗。术后5天体温升高达38.2℃,行阴道壁血肿清除术,冲洗后引流。12天后一般情况好,血肿腔愈合好,出院。
讨论
1.本病例中,产妇年龄较大:38岁,为二次分娩,妊娠期高血压,分娩时阴道无裂伤而形成阴道壁血肿,考虑与阴道壁富于静脉丛,在妊娠后期因血容量和内分泌的变化及血压升高,以及增大子宫的压迫,下腔静脉压升高,阴道组织中的中、小静脉显著增多且高度扩张,形成许多大小不等的血管瘤样的静脉束。儿头下降过程中挤压阴道壁,撕裂黏膜下软组织及阴道壁静脉丛所致,血肿增大,张力高,压迫周围组织自行破裂。阴道壁血肿较为隐匿,不易及时发现,常因血肿增大造成不明原因的血压下降,肛门坠胀感才被发现,延误最佳治疗时间。无阴道裂伤而形成阴道壁血肿更是很少见,应引起医护人员的重视。加强产后观察,如肛门坠胀感、伤口疼痛、血压变化等。
2.本例两次阴道壁血肿缝合未能真正止血,主要原因是破裂的血管在会阴深部,血管回缩位置很高(见造影图)无法探及,采用介入进行出血动脉栓塞止血是行之有效的方法。传统方法是寻找出血点,缝合血肿腔隙,甚至经腹、经阴道联合手术,手术困难,且有时创面广泛渗血不能缝合,介入疗法栓塞髂内动脉则简便,安全,快速有效。值得临床推广应用。
3.栓塞术后已止血,应尽早行血肿的引流术,加速血肿的吸收,伤口愈合,避免感染。