周宜从血瘀治疗抑郁症的临床经验总结❋

唐 增，桂 兵，周 宜

(成都中医药大学，成都 610075)

抑郁症是一种常见的精神障碍性疾病。世界卫生组织(WHO)统计，全球抑郁症的发病率约为11%，已成为世界第四大疾病，预计到2020年将成为第二大疾病，仅次于冠心病[3]。据《国际疾病分类第十版》(ICD-10)，抑郁症患者其主要表现为心境低落、兴趣与愉快感丧失，导致劳累感增加、活动减少和精力降低，躯体的不适感(酸痛、胃胀、恶心等)，甚则有自伤或自杀的观念或行为。西医常采用5-HT再摄取抑制剂如帕罗西汀或NE和特异性5-HT能抗抑郁剂如米氮平等药物治疗，虽然临床有效果，但其副作用大、复发率高，故充分发挥中医优势在抑郁症的诊疗过程中具有着重要意义。

1 从气郁、阳虚辨证

中医并无抑郁症病名，根据其临床症状与脏燥、不寐、郁证、百合病等疾病相类似，总属情志类疾病范畴，直到明清时期才有忧郁病的提法。《景岳全书》云：“又若忧郁病者，则全属大虚，本无邪实，此多以衣食之累，利害之牵，及悲忧惊恐而致郁者，总皆受郁之类。[1]”虽然广大医家对抑郁症的辨证分型各有不同，但大致包括以下两类。

1.1 气机郁结

抑郁症作为一种情志类疾病，分为“七情”(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊)和“五志”(喜、怒、思、忧、恐)，其中思、悲、忧等情志表达是抑郁症的常见表现[2]。《诸病源候论·气病诸候》：“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内。[8]”忧思等情志成疾易导致气机的郁结不通，留于内而不行。《素问·灵兰秘典论》：“肝者将军之官，谋虑出焉”，说明思想情绪上的变化都与肝相联系。肝主疏泻喜条达，保持全身气机疏畅条达，通而不滞。若情志失调、气机郁结，则会导致肝功能的失调。而气机不畅又可成为病理因素，导致痰湿、化火、瘀血、食滞等引起心情的抑郁，表现为不同的临床分型。肝者“罢极之本”，肝气不畅、功能失调就会出现身体疲乏、劳累等不适。且《三因极一病证方论·七气叙论》曰：“夫五脏六腑，阴阳升降，非气不生。神静则宁，情动则乱，故有喜怒忧思悲恐惊”[9]，可见五脏六腑皆可导致气机的失调，郁结于内而不疏发为抑郁。

1.2 阳气不足

《素问·生气通天论》：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气对于情志起着非常重要的作用。阳气不足，神不得养，悲伤忧思常见，正所谓“神不足则悲”。《景岳全书》：“真阳不足者，必神疲气怯。”而抑郁症所表现的心境低落、劳累等情况，当是阳气不足、升发不够所致。《灵枢·阴阳二十五人》言有才、劳心、少力、多忧、劳于事之人能春夏不能秋冬，当是此类人多忧思劳心，损伤心神之阳，使机体功能下降，精神抑制，思维迟缓，活动减少。春夏阳气生发，人应自然而变，病情会有所好转，到秋冬季自然界的阳气闭藏，则抑郁的现象就会更加严重，故“能春夏不能秋冬”。而据流行病学调查显示，抑郁症在秋冬多发，亦提示该病与阳气不足有关。

2 从脉辨证

据相关报道，在临床中抑郁症常与他病共同出现，其中脑血管病患者合并抑郁症高达35%；40%的冠心病患者伴有轻中度抑郁症状，15%～20%的心血管疾病患者有重度抑郁[3]，可见心脑血管的病变与抑郁症的发生发展密切相关。周宜以《内经》“脉舍神”为理论基础，以活血通脉为治疗大法，充分发挥中医优势，在临床取得了较好的疗效。

2.1 心、神、血、脉相关

人身之神与人的生命活动息息相关。《灵枢·本神》曰：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”故人的思虑、情志等问题当由“神”统管。“血气已和，荣卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”。由此可见，神在人的生命活动中起重要作用，失神者死，得神者生。《灵枢·本神》中提及“是故怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止。因悲哀动中者，竭绝而失生”。思虑过度是神志疾病发生的主要原因，神伤则失生。《素问·生气通天论》：“起居如惊，神气乃浮。”《景岳全书》：“又若忧郁病者，则全属大虚，本无邪实，此多以衣食之累，利害之牵，及悲忧惊恐而致郁者，总皆受郁之类。[4]”思虑、起居失宜、饮食所伤皆可导致心神不定，形不能与神俱发为郁。

《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官也，神明出焉。”《灵枢·大惑论》曰：“心者，神之舍也。”《素问·宣明五气》《灵枢·九针论》《素问·调经论》都有“心藏神”之说。虽然五脏各有所藏，但心作为五脏六腑之大主，精神之所舍，为君主之官，统管五脏，其在情志活动中起主导作用[5]。且《素问·痹论》曰：“淫气忧思，痹聚在心。”故抑郁症的发生发展主要责之于心。“悲则心系急”(《素问·举痛论》)，“人忧愁思虑即伤心”(《素问·本病论》)，“悲哀愁忧则心动，心动则五藏六府皆摇”(《灵枢·口问》)，皆言忧愁可导致心功能失调。心为君主之官，主不明则十二官危，其抑郁症不仅可以造成本脏功能的损伤，也可进一步造成各个系统的病变和功能紊乱，最后 “因悲哀动中者，竭绝而失生”，这当是抑郁症发生的最终环节，亦是最严重的后果。心境绝望对所有事情失去兴趣，疾病丛生甚则失去生命。心主神明，统五脏功能体现在血脉的充盛与畅通。《素问·六节藏象论》：“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气”，故血为神志活动的物质基础。血行脉中，《灵枢·本脏》：“经脉者，所以行气血。”脉者血之府也，血随经络脉行，荣于心、脑，神明有所出。就如《灵枢·营卫生会》所云：“营卫者，精气也，血者，神气也。” 由此可见，心、脉、血在神发挥正常的功能中起至关重要的作用，情志疾病的发生亦于其中寻找原因。

2.2 从血瘀论治

心、神、血、脉之间是一体的，故在诊疗中应当紧紧抓住疾病本质。《素问·调经论》：“神有余则笑不休，神不足则悲。”“悲”产生的原因在于神不足，即心失所养。其产生的原因主要为血脉不畅，去往心的血液减少，濡养失职，心失于常。《灵枢·本神》曰：“愁忧者，气闭塞而不行。”思虑多则气结于内，不能正常推动血液运行。当抑郁症产生之后心神受损，主不明则“使道闭塞而不通”，神疲少动、心境低落又会进一步影响到气血的运行。气血瘀滞不行则加重抑郁，以此形成恶性循环。

《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉和则精神乃居。”故抑郁症的治疗当以活血通脉为治疗大法，方用桃红四物汤加减治疗。周宜临床中多用当归、川芎、桃仁、丹参、生地、红花等药物以补血行血。由于现代人生活的高盐高脂饮食习惯，心脑血管的硬化发病率越来越高。《医林改错》云：“瞀闷，小事不能开，即血瘀”[7]，体现了血瘀在郁证方面的重要影响。虽然临床中以血瘀为主辨证，但当不仅限于血瘀，要根据具体病人的具体情况辨证施治。《灵枢·本神》曰：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲。”《甲乙经》及《太素》认为，此处的“悲”当作“忧”讲[6]。 忧虽为肺之志，若心气虚则肺金之气无所制，忧则肺气乘矣，主不明则相傅之官危，肺之志显故忧。而且血能正常发挥濡养作用，离不开气的作用。心气虚，气为血之帅，气虚则不能生血，则心失所养。另外肝气郁结、肾阳虚衰、痰湿阻滞等都是临床中的常见证型。虽然心主神明与脑主神明的争论不曾停止，但我们不能否认脑在神志活动中的重要作用。《素问·脉要精微论》：“头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣。”现代医学亦研究发现，脑卒中发生后出现抑郁症状的概率在增加，故临床治疗中不应仅仅局限于对心的治疗，应当心脑同治。现代医学研究亦证明，心脑血管的发病有极大的关联性，故当注重用药的部位选择。

《素问·八正神明论》曰：“故养神者，必知形之肥瘦，荣卫血气之盛衰。血气者，人之神，不可不谨养。”形神为一体，无神则形无以存，无形则神无以生。养神之道不仅在于神志的调节，也在于身体的调养。首先当知形之肥瘦，节制饮食、规律生活习惯，保持良好的身形有利于精神的舒畅，从根本上、源头上加强体质，防止疾病的发生。其次，当知荣卫气血之盛衰，准确把握病机对症用药。《难经·十四难》：“损其心者，调其营卫。[10]”治疗当调和营卫，方以桂枝汤加减。周宜在临床中调和营卫多用桂枝、芍药、葛根等，不仅可以和调营卫，更可升举清阳，改善头部供血。此外还认为抑郁症作为一种精神疾病，医生不仅应当辨证给予药物治疗，还应当恪守以人为本的原则，加强人文关怀，耐心倾听患者的诉说，对患者进行必要的解释和疏导，严重者可建议寻找心理医生进行治疗。并鼓励患者积极配合治疗，改正不良生活习惯，远离造成情志刺激的相应环境，避免独处，保持愉悦、平和的心情。

3 典型病案

案1：谢某某，女，50岁，情绪低落，失眠3月余，头晕，手发冷，颈部常有酸痛感。于西医院检查未有器质性病变。其舌质红、苔腻、脉沉细，中医诊断不寐病，治宜活血通脉、化湿安神。方以补阳还五汤加减治疗：肉桂10 g(后下)，葛根30 g，当归15 g，川芎15 g，银杏叶20 g，红景天20 g，鸡血藤15 g，丹参20 g，刺五加30 g，远志12 g，桃仁15 g，柴胡根10 g，甘松15 g，柏子仁10 g，法半夏10 g， 5剂水煎服，每日1剂。嘱患者多活动颈部，多做仰头运动，避免长时间看手机。二诊：头晕有所缓解，睡眠有所好转，但情绪仍较低落，手发冷，舌质淡红，苔腻，脉稍沉。前方加合欢花20 g、茯苓30 g，5剂水煎服，每日1剂。三诊：情绪基本正常，睡眠可，怕冷缓解，舌红苔薄白。效不更方守方10剂，病人基本恢复正常。

按：本案虽宗“心气虚则悲”的宗旨，但在具体实践中，根据病人的具体情况，如怕冷、颈椎不适等症状灵活用药。方中当归、川芎、鸡血藤、红景天、桃仁补血活血、 通利血脉；合欢花、柴胡根、甘松、半夏、茯苓疏肝解郁、理气化湿；丹参、远志、柏子仁安神定惊；葛根、银杏叶走太阳经，缓解颈部不适，入脑，使大脑供血供氧得到改善，则情绪、睡眠自然改善，全方活血与理气药合用，心与脑同治，在临床抑郁症的治疗中疗效卓著。

案2：孙某某，男，70岁，自诉头晕，睡眠不佳。体检报告示双侧颈动脉痉挛，有轻度抑郁表现，舌质红、苔薄黄、脉弦，中医诊断郁证，治疗当以活血通脉、养血安神，方以桃红四物汤加减治疗：桂枝15 g，葛根30 g，当归15 g，川芎10 g，白芷5 g，银杏叶20 g，桃仁15 g，红景天20 g，柴胡8 g，鸡血藤20 g，丹参20 g，远志12 g，5剂水煎服，每日1剂，嘱患者尽量放松心情。二诊睡眠得到明显改善，舌质淡红，苔薄白，脉弦。效不更方续服10剂，病人睡眠基本恢复正常。

按：本案患者主要原因当是血脉不畅、气血不通而导致失眠、头晕等症状，治疗当辨证与辨病相结合，在活血通脉的同时加入养血安神之品，明确该患者的病机核心是血脉不畅导致的大脑缺血缺氧进而脑神失养。