肖和印运用祛风宁肺散治疗小儿咳嗽变异性哮喘经验❋

杜丽琴，陈艳霞，郭 凯，张 丽，龙小雅，毛 娜，王红娟，杨兵宾，黄长婷，肖和印△

(1.北京中医药大学，北京 100102； 2.中国中医科学院望京医院儿科，北京 )

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)又称过敏性咳嗽[1],是学龄前及学龄期儿童慢性咳嗽的首位病因，以咳嗽为惟一或主要表现，持续咳嗽超过4周，常表现为刺激性咳嗽，通常为干咳、少痰，不伴有明显喘息。由于儿童的特殊性，尤其是学龄前儿童肺功能检查配合不佳或者根本不配合，使CVA存在诊断不足和诊断过度两方面问题。咳嗽变异性哮喘的症状属于中医学“咳嗽”范畴，但其发病病理环节及治疗与咳嗽不相类尔。王烈在《婴童哮论》中说：“本病原本为咳嗽，但以咳嗽常规辨证治疗效果不佳，应用治哮之方法而疗效殊奇。”肖和印对本病有独特的认识，笔者有幸跟师学习，现将其治疗小儿咳嗽变异性哮喘的学术思想及临证经验总结如下。

1 肖和印学术思想

肖和印认为，小儿咳嗽变异性哮喘应从风论治，顺应脏腑苦欲补泻且兼顾护脾胃。

1.1 祛风散邪

小儿脏腑娇嫩，脾胃薄弱，腠理疏松，易被外邪侵入。小儿的生理特点是发病的基础，表现为“肺常不足，脾常不足”，此特点在小儿咳嗽变异性哮喘的发病上尤为突出。肺主一身之气，小儿肺气宣发的功能未发育健全，腠理开阖，抵御病邪的能力未成熟完善；肺主气司呼吸，小儿肺气的肃降功能未发育完善，治理调节一身之气的功能不健全，故在相同的致病条件下比成人更易发病。脾为肺之母，小儿脾常不足，乳食不知自节，必然损伤稚嫩之体而使体质下降，故肺气亦弱。肺为华盖,外邪入侵,首当其冲。肖和印认为，该病病机可用《证治汇补》“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰,三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”来解释。“非时之感”为致病的外因，六淫之邪均可侵袭人体成为“非时之感”，而以风邪最为常见。外邪在小儿身体虚弱，卫外功能不固时从皮毛或口鼻而入，肺卫受邪失于宣肃，肺气上逆发为咳嗽。治疗应遵循“治上焦如羽，非轻不举”之古训，宜微苦微辛疏风散邪。由于该病的病程特点，咳嗽日久外风引动内风，故治疗以祛风为先兼以息风。

1.2 宁肺兼以健脾

“内有壅塞之气，膈有胶固之痰”为致病内因。由于小儿脾胃之体成而未全、脾胃之气全而未壮，易于因家长喂养不当、小儿饮食失节、气机失调，出现受纳、腐熟、精微化生传输等方面的异常。小儿肺脏娇嫩，脾常不足，肾常虚，肺虚不能输布津液，脾虚不能运化水湿，肾虚不能温化津液，水液不能正常运化，聚而为湿，灼而为痰，久而形成伏邪成为宿根。故治疗以宁肺为要,兼以健脾。由于小儿“稍呆则滞，稍重则伤”的用药特点，肖和印认为不宜用太过苦寒之药清泻肺热，不用太过厚重之药补益脾肾。稍用胡黄连、银柴胡清泻肺中伏火，用炒白术健脾消痰收效甚佳。

1.3 顺应肺脏苦欲

《素问·脏气法时论》中关于肺脏苦欲补泻描述“……肺苦气上逆，急食苦以泻之……肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之。”肺主气的生理表现肺对气的宣发和肃降功能,肺的肃降功能说明肺气以下行为顺。肺苦气上逆表现在若肺气功能失常，不能正常肃降就会出现肺气上逆的症状，如咳嗽、喘促等。因此，肖和印治疗咳嗽变异性哮喘常用紫菀、百部润肺下气、化痰止咳。“用酸补之，辛泻之”是指酸味具有收敛作用，辛味具有发散作用，因此，酸味具有补肺的作用，辛味具有泻肺的作用。患儿咳嗽日久、必致肺气耗散，在治疗上常用五味子、乌梅收敛肺气。

2 祛风宁肺散立法配伍

2.1 基础方

荆芥、防风、乌梅、五味子、紫菀、百部、银柴胡、胡黄连、钩藤、炒白术、白芷、蝉蜕组成。方中以荆芥、防风为君药，二者相伍祛散风邪之功更捷；乌梅、五味子益阴敛肺，补肺而不恋邪；紫菀、百部润肺下气，化痰止咳共为臣药；胡黄连、银柴胡清泻肺热；炒白术健脾消痰壅；钩藤清热息风除烦，四药共为佐药；白芷治风通用，蝉蜕内风外风兼散，二者引诸药上乘共为使药。若痰多者加浙贝母、栝楼润肺化痰；若痰多大便硬、有口气者，易栝楼为栝楼仁，加枳实润肠通便，消积化痰；若鼻塞、流涕者加苍耳子、路路通、辛夷通鼻窍；若咽部充血者加赤芍、黄芩清热凉血利咽；若慢性咽炎者加玄参、板蓝根、射干、桔梗清利咽喉；若扁桃体大者加夏枯草软坚散结。

2.2 现代药理研究

药理研究表明,Sun[2]等用银柴胡根部乙醇萃取物的水提物对小鼠进行抗过敏反应实验，发现银柴胡中β-咔啉类生物碱抗过敏特性疗效显著，尤其是在I型变态反应后期发挥作用。有文献报道，组方中含乌梅的方剂在治疗诸多变态反应性疾病疗效显著，其药理研究可能与乌梅可产生游离抗体、中和过敏原有关。另研究表明，乌梅具有抗菌、镇咳、抗病毒、抗纤维化等作用。五味子具有扩张气道的作用,减轻气道高反应，从而缓解气道痉挛引起的顽固性咳嗽[3]，同时五味子粗多糖可以稳定肥大细胞、抑制肥大细胞脱颗粒，从而可以减弱气道炎症。防风具有抗过敏作用，表现为对2,4-二硝基氯苯所致的Ⅳ型变态反应均具有明显抑制作用，对致敏的豚鼠离体气管、回肠平滑肌起扩张作用，对卵白蛋白所致的豚鼠过敏性休克有保护作用[4]。百部生物碱可松弛平滑肌起到平喘的作用,动物实验表明百部生物碱亦能降低呼吸中枢的兴奋性,抑制咳嗽反射,具有明显的镇咳祛痰作用，且其作用强度比氨茶碱要缓和、持久[5]。

3 典型病案

案1：张某，男，8岁，2016 年 12月 29日初诊:主因“反复咳嗽3月余，加重7 d”就诊，父母均为过敏体质。患儿3个月前无明显诱因出现咳嗽，就诊于某西医院诊断为“支气管炎”，用抗生素治疗后咳嗽不缓解，时轻时重，夜间及晨起咳嗽较甚，痰多，清嗓子，咽部异物感。2周前曾在某医院行肺功能检查示气道高反应性，诊断为咳嗽变异性哮喘，采用孟鲁司特、盐酸丙卡特罗口服治疗后症状改善不明显。7 d前咳嗽较前频繁来诊，症见鼻塞、流涕、咽痛咽哑、口干、纳食可、二便调，体温正常，咽充血，咽后壁可见淋巴滤泡增生，呈鹅卵石样。双扁桃体无肿大，肺部呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心腹查体未见异常。 舌红、苔薄黄、脉细数，诊断咳嗽变异性哮喘，证属风热犯肺，治宜祛风宁肺、清利咽喉。处方：荆芥10 g,防风10 g,板蓝根10 g,桔梗6 g,射干6 g,玄参10 g,蝉蜕6 g,钩藤10 g，白芷10 g，银柴胡6 g,胡黄连3 g，五味子6 g，乌梅6 g,炙紫苑10 g,炙百部6 g,木蝴蝶3 g,7付中药颗粒，80 ml开水冲服。嘱禁辛辣生冷、刺激等食物，早晚淡盐水漱口。

2017年1月5日二诊:药后患儿咳嗽明显好转、鼻塞、流涕、咽痛等症状消失，偶有清嗓子和咽部异物感且痰多。症见咽后壁淋巴滤泡充血较前减轻，舌淡红，苔薄白，脉细略数。上方去木蝴蝶、五味子、胡黄连，加赤芍6 g、黄芩6 g、浙贝母10 g、栝楼10 g、前胡10 g,7付中药颗粒，80 ml开水冲服。

2017年1月12日三诊：患儿偶有晨起清嗓子，余症状消失，纳食佳，二便调。咽后壁淋巴滤泡明显缩小。上方去前胡、浙贝母、栝楼， 7付中药颗粒，80 ml开水冲服。嘱清淡饮食，早晚淡盐水漱口，随访2个月未再复发。

按：患儿咳嗽时间超过4周，经抗生素治疗后效果不明显，以夜间和清晨咳嗽为甚，外院行肺功能检查后确诊为咳嗽变异性哮喘，给予白三烯受体拮抗剂、支气管扩张剂等治疗，症状改善不明显。就诊7 d前再次外感，成为发病诱因。患儿初诊时症状属于典型的咳嗽变异性哮喘，有一定的外感因素，故用祛风宁肺散为基本方。又因咽后壁淋巴滤泡增生，咽痛咽哑，加用玄参、板蓝根、射干、桔梗清利咽喉，木蝴蝶解郁理气、开音。

案2：刘某，女，5岁，2017年2月16日初诊:主因“间断咳嗽4月余，加重伴咽痛咽痒2 d”就诊。患儿4个月前因受凉后出现咳嗽、咳痰等症状，经治疗(具体不详)后仍有咳嗽，夜间和运动后为甚，痰不多。1个月前于外院行肺功能呼气峰流速检查示PEF，每日变异率为25%。过敏原：尘螨、花生过敏，总IgE>200 KU/L。给予抗过敏药连服2周，间断使用清热利咽中成药治疗后咳嗽缓解不明显。2 d前因气温骤升、咳嗽加重伴口干、咽痛、咽痒等不适症状，无发热、无流涕，喷嚏，大便干，食欲可。症见两颧微潮红，咽充血，扁桃体不大，肺部呼吸音增粗，未闻及干湿性罗音，舌红少苔，脉细数，诊断咳嗽变异性哮喘，证属风邪犯肺、阴虚肺热，治宜祛风宁肺、滋阴降火。处方：荆芥10 g,防风6 g,玄参10 g,蝉蜕6 g,钩藤6 g,白芷10 g,银柴胡6 g,胡黄连3 g,五味子6 g,乌梅6 g,炙紫菀10 g,炙百部6 g,木蝴蝶3 g,麦冬10 g,玉竹10 g,中药颗粒7付，50 ml开水冲服。

2017年2月23日二诊:咳嗽较前明显好转，咽痛、咽痒消失，晨起仍有口干，舌红苔薄白。上方去木蝴蝶、胡黄连加北沙参10 g,中药颗粒7付，50 ml开水冲服。患儿服药后未再就诊，1个月后电话随访患儿服药后诸症全无。

按：本患儿以咳嗽为主要症状就诊，根据其咳嗽时间超过4周和外院呼气峰流速检查及过敏原、总IgE阳性结果，可诊断为咳嗽变异性哮喘。根据舌脉及伴随症状属阴虚肺热之证。治疗在祛风宁肺散的基础上加养阴润肺、生津止渴的麦冬、玉竹，效果甚佳。

4 结语

祛风宁肺散的基本方是过敏煎，名老中医祝谌予认为，凡现代医学认为过敏的疾病均可用过敏煎为主方治疗[6]。动物实验证实，过敏煎可以降低哮喘模型组血清IgE水平,抑制哮喘过敏性炎症反应,表明过敏煎具有治疗哮喘的作用[7]。肖和印在临床对咳嗽变异性哮喘有着深入研究，其加减化裁从风论治立论，以顺应肺脏苦欲，宁肺兼健脾为治疗大法，并结合现代药理研究合理组方为祛风宁肺散，更适用于小儿咳嗽变异性哮喘。王红娟等[8]对过敏煎治疗小儿咳嗽变异性哮喘进行了探讨，提出祛风为主兼顾患儿阴虚体质，做到标本兼顾，从根本上改善患儿内环境，减少咳嗽的反复发作，提高其生活质量。郭凯等[9]以过敏煎加味治疗30例咳嗽变异性哮喘患儿，总有效率为96.67%。