益肾清化膏方干预对尿毒症患者血透相关性低血压的影响

周健淞

（南通大学第三附属医院肾内科，江苏 无锡 214041））

血液透析相关性低血压是尿毒症患者长期存活所需要面临的重要难题，可造成重要靶器官损伤，最终导致死亡[1]。血透患者反复低血压会延缓动静脉内瘘的成熟，加大血栓形成及狭窄机会，甚至造成内瘘闭塞，损害其赖以存活的生命线，严重影响生存质量[2]。目前西医治疗主要运用左卡尼汀与米多君相结合，但是临床疗效欠佳。因此，我们根据中医辨证论治原则，采用中药膏方—益肾清化膏方治疗干预，并随访6个月观察患者治疗前后血压的变化情况，取得了一定的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在我院进行维持性血透治疗并伴有低血压的患者43例，按进入血透先后顺序随机分为对照组（21例）和干预组（22例），其中，原发病为慢性肾炎26例，糖尿病肾病8例，良性肾小动脉硬化症6例，狼疮性肾炎3例。两组患者的性别、年龄、病情等一般资料无显著差异（P＞0.05）。

1.2 纳入标准

（1）规律血液透析1年以上，每周2～3次，每次4～5 h，KT/V大于1.2；（2）年龄在18～90岁之间；（3）进入维持性血液透析前伴有高血压，即血压大于140/90 mmHg；（4）目前存在低血压，即血压小于100/60 mmHg；（5）依从性良好，能够遵医嘱坚持服用益肾清化膏方。

1.3 排除标准

（1）精神异常不能配合治疗；（2）合并危急重症严重影响血压，如急性心肌梗死、脑出血、消化道出血等疾病；（3）对益肾清化膏方有不良反应。

1.4 疗效标准

（1）显效：益肾清化膏方干预后收缩压大于100 mmHg，伴或不伴有舒张压大于60 mmHg，或者收缩压较之前升高超过20 mmHg；（2）有效：干预后收缩压较之前升高超过10 mmHg；（3）无效：干预后收缩压无明显变化，升高不超过5 mmHg。

1.5治疗方法 两组患者均行维持性血液透析治疗，采用费森尤斯血透机，聚砜膜透析器FX60～100，血流量180～250 ml/min，每周2～3次，每次4～5 h，每次透析超滤不超过干体重的5%，每次KT/V大于1.2。对照组每次透析后予左卡尼汀1 g（常州兰陵制药有限公司生产，批号国药准字H20000543）静脉注射；干预组在对照组治疗基础之上，同时服用益肾清化膏方（包括太子参、黄芪、山药、山萸肉、炒白术、茯苓、补骨脂、益智仁、仙灵脾、肉苁蓉、制附子、肉桂、黄芩、黄连、黄柏、苍术、藿香、佩兰、砂仁、制半夏、薏苡仁、桃仁、红花、川芎、当归、鸡血藤等，由我院药剂科提供草药并煎制），早晚各一次，每次5g，疗程总共3个月，随访6个月观察两组患者治疗前后血压的变化情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验；计数资料以百分数（%），例（n）表示，采用x2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗后收缩压比较

左卡尼汀对照组治疗后显效0例，有效8例，占比38.1%，无效13例，占比61.9%，总有效率38.1%；益肾清化膏方干预组治疗后显效2例，占比9.09%，有效12例，占比54.55%，无效8例，占比36.37%，总有效率63.64%。益肾清化膏方干预后患者收缩压较前明显升高，总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义。

表1 两组患者治疗后收缩压比较 [n（%）]

2.2 两组患者治疗前后及随访期间收缩压比较

与治疗前比较，左卡尼汀对照组治疗后患者收缩压较前略有升高，差异无统计学意义；益肾清化膏方干预组治疗后，患者收缩压较治疗前以及对照组明显升高，差异有统计学意义；但随访3、6个月后，益肾清化膏方干预组患者收缩压数值较治疗结束时略有下降，与治疗前相比，差异有统计学意义，但与对照组相比，差异无统计学意义。

表2 两组患者治疗前后及随访期间收缩压比较（±s）

表2 两组患者治疗前后及随访期间收缩压比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与治疗前比较，∆P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗结束时 随访3个月 随访6个月对照组 21 85.32±18.52 88.32±18.52 87.63±21.25 87.86±23.12干预组 22 84.13±16.45 102.73±24.45*∆ 98.87±23.24∆ 97.48±20.32∆

3 讨 论

随着血液净化技术的发展，尿毒症患者存活时间越来越长，目前国内外已有报道超过40年透析龄的患者，因此，如何让血透患者更长时间、更有质量的生活是我们广大肾脏病及透析从业医务人员值得深入研究的重要课题。其中，血透相关性低血压就是妨碍血透患者长期存活的拦路虎之一，我们从临床中观察到，许多尿毒症患者进入维持性血液透析治疗前，往往伴有不同程度的高血压，经过规律血透加强超滤、严格限水限盐、联合各种类型降压药物治疗等措施干预后，绝大部分患者高血压都能够逐渐得到控制，但随着透析时间的延长，相当一部分患者血压渐渐降低，甚至透析间期收缩压低于60 mmHg，长期重要脏器保持低灌注状态，大多患者都伴有头晕耳鸣、四肢乏力、纳眠欠佳等不同程度症状，长此以往严重低血压会影响患者动静脉内瘘血流量，甚至出现内瘘闭塞，从而影响到透析充分性，最终将影响到患者的生存。

尿毒症患者随着血透时间的延长而出现低血压，具体机制尚未完全明确，大多与患者心脏泵功能衰竭、外周血管顺应性降低、干体重过低、严重营养不良、周围神经功能障碍、肾素-血管紧张素-醛固酮系统紊乱等原因有关，目前现代医学在治疗上主要是运用左卡尼汀与米多君相结合，血透过程中运用米多君收缩外周血管，血透后运用左卡尼汀补充透析过程中丢失的肉碱，但是临床疗效欠佳。

中医学对尿毒症的认识可归属于“癃闭、关格”范畴，多由各种疾病反复不愈，迁延日久而引起，基本病理变化为脾肾衰惫，气化不利，湿浊瘀毒内蕴三焦，病理性质为本虚标实。因此，我们根据中医辨证论治原则，采用中药膏方治疗干预，取得了一定的临床疗效。所谓中药膏方，是在中医理论指导下，在中药复方汤剂的基础之上，浓煎后加入辅料后熬制成的粘稠状剂型，特别适合需要严格限水的尿毒症血透患者。笔者据此拟方——益肾清化膏方，方中太子参、黄芪大补元气，以使气行血、摄血，山药、山萸肉、炒白术、茯苓健脾运湿，补骨脂、益智仁、仙灵脾、肉苁蓉温阳补肾，制附子、肉桂，引火归元，少火生气，以助肾阳生发，黄芩、黄连、黄柏清利三焦湿热，苍术、藿香、佩兰、砂仁、制半夏、薏苡仁化湿泄浊以助脾运，桃仁、红花、川芎、当归、鸡血藤，补血活血化瘀通络，全方共达益肾固精，清热化湿，活血化瘀之效。

本研究结果显示，益肾清化膏方干预后患者收缩压较前明显升高，总有效率明显高于左卡尼汀对照组；但随访3～6个月后，益肾清化膏方干预组患者收缩压较治疗结束时略有下降，与治疗前相比，差异有统计学意义，但与对照组相比，差异无统计学意义。可能与本研究单中心样本量偏小、观察时间较短、没有根据患者年龄分组观察、药物代谢衰减效应等因素有关。我们下一步研究将联合多中心扩大样本量，根据患者年龄及中医证型分组观察，并延长随访时间，进一步研究探讨益肾清化膏方干预对血透相关性低血压的影响及机制。

[1] MC CAUSLAND F R,PRIOR L M,HEHER E,et al.Preservation of blood pressure stability with hypertonic mannitol during hemodialysis initiation[J] .Am J Nephrol,2012,36(2):168-174.

[2] CHANG T I,PAIK J,GREENE T,et al.Intradialytic hypotension and vascular access thrombosis[J] .J Am Soc Nephrol,2011,22(8):1526-1533.