双眼视觉异常的临床分析

文/崔芝婷

1 调节不足

调节不足是临床上比较常见的双眼视功能异常，表现为视觉疲劳、视物模糊，远近视力均下降，近距更明显，可伴有眼部烧灼感、刺痛感、畏光流泪和恶心等，重症可伴有一系列异性全身症状，如头痛、脖子僵硬、全身乏力等。

在检测中通常出现以下情况：调节幅度下降低于年龄中值或低值；调节灵活度检查，轻度下降；负相对调节正常，正相对调节下降；可能发生假性聚合不足，与外（隐）斜相联系；调节滞后偏高。

实例：患者女性，22岁，在校大学生，看书之后，看远处模糊、眼胀伴有头痛。没有其他身体疾病，经过门诊初查，眼部无明显异常，眼位看远正位，近距为内隐斜。经医学验光检测：

OD:-2.25DS/-0.75DC×175（1.0）

OS:-2.75DS（1.0）

AC/A:5.5/1

BI聚散力（40CM）：6/20/10

BO聚散力（40CM）:5/16/8

NRA:+2.50

PRA:-1.50

调节灵活度：负镜片模糊像消除像困难

分析：该患者调节灵活度明显下降，刺激调节时，正相对调节减低，则提示调节不足。

治疗方法：（1）首先进行屈光矫正，如是远视患者则需要全部矫正；（2）对于一部分人群，可以加正镜近用附加镜，可显著改善症状，若调节幅度和调节灵活度的追加检测提示调节功能递减性改变，必须在给予的正镜近用附加镜的同时进行调节功能的训练，避免对正镜近用附加依赖，导致调节进一步下降。

2 调节过度

调节过度是一种非自主的肌强直，多由过度使用调节所引起。其症状表现为近工作距离缩短，阵发性近注视困难，时常出现视觉疲劳、视近模糊，重症者出现视近复视，眼部疼痛，还可引起头痛、眉弓部发痒、头晕怕光和外斜。

在检测中通常出现以下情况：调节幅度正常；调节灵活度下降，正镜片速度慢；调节超前偏高；NRA正常或偏低；高度外斜。

案例：患者9岁，男孩，无明显全身疾病及药史，主诉晚上看远模糊，视力下降，晚上写作业不能持久，小时候一直戴眼镜，两年前，经过检查，视力正常，就未再戴眼镜。经门诊检查，眼部无明显异常，开具散瞳验光。

快散验光如下：

R+1.00/-1.50×180（1.2）

L+0.50/-1.25×170（1.2）

经隔天复查：

R:-1.50DC×180（1.2）

L：-1.25×170（1.2）

检测裸眼视力R:0.8 L:0.9

戴眼镜进行遮盖试验：远距正位，近距少量外隐斜。

BI近用：13/14/8

BO近用：15/18/12

NRA:+1.50 PRA:-2.50

MEM:正镜片数低于正常

双眼调节灵活度：正镜片模糊像难消除。

分析：该患者眼睛的屈光不正未进行矫正，散光度数会导致视疲劳症状，同时还有外隐斜，动态检影提示调节超前，NRA与调节灵活度均降低，故晚上视力下降，由于一整天的学习造成了调节痉挛的状况，提示调节过度。

治疗方法：（1）进行屈光矫正；（2）对于睫状肌痉挛的患者，假性近视人群，可以采用滴复方托比卡胺，进行放松调节解除睫状肌痉挛；（3）视觉给予散开功能训练。

3 调节灵活度降低

调节灵活度是指调节刺激在不同水平变化时人眼所作出的调节反应速度，即测量人眼调节变化的灵敏度。调节灵活度的降低主要表现为患者对调节刺激不断变化时的调节反应异常，调节反应的潜伏期与速度的异常。表现为看近处后出现短时性近距和远距的模糊不清，看书时阅读困难，容易产生疲劳感，注意力下降，出现眼胀、头疼的症状，表现为调节反应的迟钝。通过检查发现，调节幅度正常，调节灵活度下降，正相对性调节和负相对性调节可能均低，同时对刺激调节和松弛调节的能力下降，看近处时可有内斜视。

案例：患者18岁、男性，门诊主诉看事物模糊不清，身体无其它器质性病，今年高三，学习较重，写作业和看书后，看黑板非常模糊，之后再看书也觉得看不清晰。经过门诊检查，眼部无明显异常。眼底正常。开验光单，进行屈光检查。

结果如下：远距裸眼视力：OD:1.0 OS:1.0

近距裸眼视力：OD;1.0 OS:1.0

验光结果：

OD:+0.25DS/-0.50DC×90

OS:-0.25DC×95

远距水平隐斜：正位

近距水平隐斜：4△外隐斜

近距水平隐斜（加-1.00D镜片）：1△内隐斜

负相对性调节+1.25

正相对性调节-1.50

调节幅度：0D: 11D OS:11D

调节灵活度：OD正镜片模糊像和负镜片模糊像均消除困难，OS正镜片模糊像和负镜片模糊像均消除困难，OU双眼的调节灵活度正镜片模糊像和负镜片模糊像均消除困难。

分析：该患者眼部无明显异常，无明显的屈光不正，调节灵活度的检测表现为正镜片模糊像和负镜片模糊像均消除困难，正相对性调节和负相对性调节的值也偏低，同时该患者看近处在看远处，感到模糊不清，所以调节灵活度下降的诊断是符合的。

治疗方法：（1）调节灵活度下降的患者，要先矫正屈光不正，低度的远视和散光均会导致不适，矫正这些屈光不正后，有时能明显的改善患者的症状；（2）以调节功能训练为主，可调动潜在的调节机能，改善调节速度，减轻症状。

4 集合不足

当眼在休息状态注视远处时，两眼的视轴平行，没有调节产生。看远处时隐斜正常，看近处物体时表现为高度外隐斜，同时AC/A值低于正常值，集合近点远移，＞10-12cm，近距离正相对会聚降低，即近距离BO值降低。本症状常见于高度近视眼和高度远视眼初戴矫正眼镜、屈光参差等，或中高度近视眼带矫正眼镜看近，因视线点位于负透镜鼻下方，发生底向内的棱镜效应。常常表现为：阅读或近距离工作时眼部不适、头疼、交叉性复视、视力模糊及视疲劳；观察运动的物体困难，易晕车；学生人群在学习时表现为瞌睡症候群。

案例：患者32岁女性，南京艺术学院音乐教师，主诉最近半年看琴谱出现眼胀、看东西模糊，看时间久后出现头痛等症状。身体无其他疾病，经过门诊检查，眼部无明显器质性病变，进行医学验光。

结果如下：

R:-5.50DS（1.0）

L:-7.00DS（1.0）

远距遮盖试验：正位

近距遮盖试验：外隐斜

远距水平隐斜：1△的外隐斜

近距水平隐斜：10△的外隐斜

AC/A：2.8/1

双眼调节灵活度：正镜片模糊像消除困难

分析：患者看近处时，外隐斜大，AC/A值低，同样也伴有调节灵活度的下降。

治疗方案：（1）进行屈光矫正；（2）进行附加镜，同样也可以配三棱镜；（3）进行集合近点训练，使正向相对性集合量增加和集合近点距离缩短，达到正常范围。

5 集合过度

集合过度同样也是出现在看近处时候，往往近处看久了之后，可能还伴有调节功能的异常，主要见于高度远视眼未经矫正，或高度近视眼初戴矫正眼镜。

主要体现在：看远和看近处均有模糊，短时间阅读后表现为眼部紧张不适，周围有牵拉感，产生视疲劳症状，头疼；与近点工作有关的视力模糊或同侧性复视。

检查后表现为：远距眼位正常，看近处有高度内隐斜；AC/A值高；集合近点的测定可到达鼻尖；调节灵活度减低；正相对调节低等。

案例：10岁男孩，出现眼痛、眼睛胀痛、看东西模糊的症状，家长带来就诊，身体没有其他疾病和用药史。经门诊初查，眼底未见明显异常，眼压正常。开具医学检查如下：

裸眼视力：OD:1.0 OS:1.0

散瞳验光结果：

OD:+6.00DS（1.2）

OS:+6.75DS（1.2）

远距遮盖测试：正位

近距遮盖测试：内隐斜

集合近点：2cm

远距水平隐斜：正位

近距水平隐斜：12△内隐斜

垂直隐斜：无偏斜

AC/A:8/1

近用聚散力BI:5/10/7

近用聚散力BO:18/32/20

分析：该患者的集合近点到达了鼻尖，看近处时内隐斜大，AC/A值又过高，提示为集合过强。

治疗方法:矫正屈光不正，特别是远视的患者，眼镜附加正球镜的度数是有效方法，由于AC/A值高，附加光度可大幅度的改善集合异常，矫正后能够缓解症状。在戴镜缓解后也可以进行散开功能的训练，当然也可以配三棱镜。

6 融像性聚散减低

融像性聚散减低的诊断比诊断集合不足或集合过强要困难得多，它的症状表现为长时间视近处视觉疲劳，近处工作出现不舒适感，检查发现，远距和近距分离性隐斜均在正常范围内，AC/A值为正常，但是BI和BO融像性聚散的范围均低于正常，调节幅度和调节滞后正常，有些症状并不是每个人都具备，每次检查结果也并不完全相同。

案例分析：患者13岁女孩，主诉双眼疲劳，弹钢琴出现模糊和眼胀，看书时容易累，症状已有1年多，就诊过多次，检查无明显屈光不正，眼部无明显异常，患者无全身疾病和用药史。

检查结果：裸眼视力OD:0.4 OS:0.3

散瞳验光：

OD:-0.50DS（1.0）

OS:-0.50DS/-0.75×170（1.0）

复验结果：

OD:-0.50DS（1.0）

0S:-0.50DS/-0.50×170（1.0）

远距的水平隐斜：正位

近距水平隐斜：3△外隐斜

近距水平隐斜（加-1.00D镜片）：0.5△内隐斜

AC/A:3.5/1

垂直隐斜：无垂直偏斜

BI聚散力（远用）：X/6/4

BO聚散力（远用）：6/11/6

BI聚散力（近用）：3/6/5

BO聚散力（近用）：7/12/4

负相对性调节：+1.50

正相对性调节：-1.25

调节幅度：OD:11D OS:11D

调节灵活度：OD:10cpm OS:10cpm

双眼的灵活度：3cpm

分析结果：患者的症状出现在看近处时，在看近和看远处时无明显的隐斜视，考虑到患者症状是调节的异常所引起，但调节幅度和单眼的调节灵活度是正常的，它的正负融像性聚散功能下降，正相对性调节和负相对性调节低，而且双眼的调节灵活度低，所以患者可能是融像性功能减低。

治疗方法：对于这类患者要进行屈光矫正，可以用棱镜矫正，也可以用反转拍进行训练，通过视觉训练来增加正负融像聚散力。

非斜视双眼视异常还包括：老视、调节疲劳、散开不足、散开过度、假性的会聚不足。

双眼视觉检测包括：集合近点；隐斜的测量，我们可以用马氏杆，也可用Von Graefe的方法，包括水平和垂直。在近距离中通过加-1.00DS附加，获得调节性集合和调节的比率（AC/A）,同样我们也可以通过计算得出AC/A的值；聚散能力的测试，主要是BI/BO的测试；正相对性调节和负相对性调节的测试；调节幅度检查；调节灵活度测试，分为单眼调节灵活度和双眼调节灵活度；调节刺激和调节反应的测量。

如前所述，双眼视觉异常的矫治方法多种，主要双眼视觉异常的矫正有如下几种：屈光矫正；正近用附加；棱镜；视觉功能训练。

由于非斜视性双眼视觉异常的种类繁多，诱因复杂，治疗手段多种，所以在临床工作中我们要仔细认真进行检查分析和判断，才能给予正确的治疗方法，帮助病患减轻视觉上的痛苦。o