改良川岛瘙痒严重度评价方法与视觉模拟评分法的相关性

谢志强，傅君舟，陈 敢，关昌杰，刘文虎，王丽妍，森竹贞宜，吴雯婷，川岛真

1北京大学 第三医院皮肤科，北京 1001912广州市第一人民医院肾内科，广州 5101803首都医科大学 附属北京友谊医院肾病内科，北京 1000504东丽国际贸易(中国)有限公司，上海 2000405东京女子医科大学医院皮肤科，东京 1628666

瘙痒是一种引起搔抓反应的不愉快的感觉，除引起皮肤损伤外，亦会导致睡眠紊乱及精神心理障碍，严重影响患者的生活质量[1- 3]。瘙痒可由皮肤源性疾病(荨麻疹、特应性皮炎等)或系统性疾病(肾功能不全、胆汁淤积等)引起，其中肾功能不全患者的瘙痒症尤为高发[4]。虽然瘙痒是血液透析患者重要的并发症之一，然而由于其受个人主观性影响，临床评价存在一定的困难。本研究以确立患者评价为导向的瘙痒测评方法为目的，通过改良川岛瘙痒严重度评价方法制作谢-川岛瘙痒严重度评价方法，并以患有瘙痒症的维持性血液透析患者为对象，初步验证该评价方法的临床适用性。

对象和方法

对象选取2016年10月至2017年1月在广州市第一人民医院及北京友谊医院肾内科接受维持性血液透析并患有瘙痒症的成年患者，入选标准：(1)接受本研究的说明后，本人书面同意参加研究的患者；(2)每周定期接受血液透析治疗的慢性肾功能衰竭的患者；(3)患有由慢性肾功能衰竭引起的瘙痒症的患者；(4)取得知情同意之日年龄超过18岁的患者。排除标准：(1)曾经参加过本研究的患者；(2)经调查责任医师判断，因任何事由而无法自行记录视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)及谢-川岛瘙痒严重度评价方法的患者；(3)其他经调查责任医师判断为不适合参加本调查的患者。本研究通过医学伦理委员会审查批准，批件号分别为K2016- 035- 01及2016- P2- 087- 01。

评价方法川岛瘙痒严重度评价方法由川岛真[5- 6]于2002年提出，该方法分别针对日间和夜间的瘙痒状态采用0～4级的分级描述，综合瘙痒程度、搔抓行为及对睡眠的影响进行评价。在获得川岛教授的许可后，将日文原版翻译为中文版，并通过回译检验译文的准确性。由于该方法的描述十分简单，部分等级之间的差别较为模糊，为了避免在评价过程中产生混淆，因此对其进行改良：主要增加了搔抓行为及睡眠状态的详细表述，包括程度和频率词语，使该方法更接近临床真实典型状态，易于患者准确自我评估或判断。将修改后的评价方法翻译为日语版提供给川岛教授获得其认可，由此确定谢-川岛瘙痒严重度评价方法的内容。日间瘙痒状态：0：几乎感觉不到瘙痒；1：有时痒，但不用搔抓；2：痒，需要轻轻可控的搔抓止痒；3：很痒，在人前也忍不住多次用力搔抓止痒；4：难以忍受的瘙痒，需一阵阵不停地搔抓，且越抓越痒，或抓破皮肤。夜间瘙痒状态：0：几乎感觉不到瘙痒；1：有时痒，不用搔抓可入睡；2：痒，轻抓后可入睡；3：能痒醒，但用力搔抓后可入睡；4：痒抓到难以惯常性入睡，或睡后多次搔抓痒醒。

给参加研究的患者发放日记本，请患者根据谢-川岛瘙痒严重度评价方法以及VAS，每日就寝时记录当天日间瘙痒程度最严重时的瘙痒状态，每日起床时记录前一晚夜间瘙痒程度最严重时的瘙痒状态，连续记录两周。采用患者在第2周的记录数据，分别分析日间、夜间、日间夜间评分相加后的一日谢-川岛瘙痒严重度评价方法(患者评价)与VAS的相关性，并根据年龄及性别对相关性进行分层分析。此外，在患者记录完两周日记后的第2天，医师依照谢-川岛瘙痒严重度评价方法，问诊并记录患者在第2周内的总体瘙痒状况；采用患者在第2周记录的VAS平均值，分别分析日间与夜间谢-川岛瘙痒严重度评价方法(医师评价)与VAS的相关性。

统计学处理采用SAS 9.4版进行统计学分析。对谢-川岛瘙痒严重度评价方法与VAS进行两变量相关性分析，计算Spearman秩相关系数及其双侧95%可信区间，采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况共入组134例，其中1例撤回同意，1例因日记本记录不恰当在第1周被排除。共132例完成研究。完成例中3例记录了2本日记本，存在重复数据；另1例发现获得知情同意时不满18岁，不纳入统计分析，故进入有效分析的患者为128例。

谢-川岛瘙痒严重度评价方法(患者评价)与VAS的相关性共893组数据用于谢-川岛瘙痒严重度评价方法(患者评价)与VAS的相关性分析。谢-川岛瘙痒严重度评价方法(患者评价)与VAS呈正相关(基于日间瘙痒状态的相关系数为0.832，95%可信区间为0.810～0.851，P<0.01；基于夜间瘙痒状态的相关系数为0.848，95%可信区间为0.828～0.865，P<0.01；基于一日瘙痒状态的相关系数为0.850，95%可信区间为0.830～0.867，P<0.01)。另外，谢-川岛瘙痒严重度评价方法(患者评价)与VAS之间的相关性基于年龄和性别的分层分析显示，65岁以下患者的相关系数与65岁以上患者相似(基于日间瘙痒状态的相关系数分别为0.825与0.841，基于夜间瘙痒状态的相关系数分别为0.849与0.828)，男性患者的相关系数与女性患者相似(基于日间瘙痒状态的相关系数分别为0.793与0.854，基于夜间瘙痒状态的相关系数分别为0.824与0.860)。

谢-川岛瘙痒严重度评价方法(医师评价)与VAS的相关性共126组数据用于谢-川岛瘙痒严重度评价方法(医师评价)与VAS的相关性分析。谢-川岛瘙痒严重度评价方法(医师评价)与VAS呈正相关(基于日间瘙痒状态的相关系数为0.632，95%可信区间为0.513～0.726，P<0.01；基于夜间瘙痒状态的相关系数为0.606，95%可信区间为0.480～0.705，P<0.01)。

讨 论

评价瘙痒的方法或工具有多种，如瘙痒严重度单一尺标方法(如VAS、数字模拟评分法、描述程度分级法)，包含瘙痒频率、程度、转归、生理障碍及分布等多维项目的调查问卷(如5-D量表，四项目问卷)及痒生活质量问卷等。其中VAS是世界范围内最常被使用的方法，其操作便捷、有效可靠且具有可重复性，并和基于调查问卷的瘙痒评分法呈现良好的相关性，但存在信息单一、受个体认知水平影响、需要医师指导等缺陷[7- 9]。另一方面，川岛瘙痒严重度评价方法[5- 6]从瘙痒程度、搔抓行为及对睡眠的影响3方面综合评价瘙痒状态，是将更早期的白取瘙痒严重度评价方法[10]进行简化的一种评价方法，其简单易懂便于患者自身评价。川岛瘙痒严重度评价方法作为推荐的瘙痒评价方法，由日本皮肤科学会在特应性皮炎诊疗指导原则中予以介绍，并被应用于临床诊治及研究中[11- 12]。

鉴于上述情况，本研究译制了中文版川岛瘙痒严重度评价方法。考虑到该方法中部分等级之间的差别较为模糊，因此,对其进行补充改良后建立了谢-川岛瘙痒严重度评价方法。通过与VAS进行相关性分析，初步验证该评价方法的临床适用性，旨在建立一种以患者评价为导向的瘙痒测评方法。

研究结果显示，基于日间、夜间或一日瘙痒状态的谢-川岛瘙痒严重度评价方法(患者评价)与VAS之间呈现良好的相关性，相关系数分别为0.832、0.848与0.850。本研究与既往日本的研究结果相似：山田秀和等[13]曾报道白取瘙痒严重度评价方法与VAS之间的相关系数为0.865，Hachisuka等[14]报道川岛瘙痒严重度评价方法与VAS之间的相关系数为0.759。此外，本研究也探讨了背景因素(年龄、性别)对谢-川岛瘙痒严重度评价方法与VAS之间相关性的影响，结果显示不同年龄组(小于65岁和65岁以上)及不同性别组间呈现相似的相关系数，表明本评价方法的使用不受患者的年龄或性别影响。

与患者自身评价相比，由医师操作的谢-川岛瘙痒严重度评分和VAS之间相关性较低，日间与夜间的相关系数分别为0.632和0.606。其原因可能是，医师评价是对患者过去1周瘙痒状态的回顾性评价，并且通过问诊获得的间接信息。因此在临床使用本评价方法进行问诊时，最好向患者出示评价内容并请患者自行评估，而且回顾期间不宜过长。

谢-川岛瘙痒严重度评价方法简单易懂且操作便捷，使用日记形式由患者自身每日记录具有及时且可靠的优势，便于掌握患者瘙痒严重度的连续变化情况。除了瘙痒程度之外，本方法同时强调评价夜间睡眠影响。有研究显示，患有中度到重度瘙痒的患者其死亡风险较没有瘙痒或仅有轻微瘙痒的患者高17%，但是在调整了睡眠质量因素后发现两者死亡风险无差异[15]，由此可见夜间睡眠影响在评价瘙痒过程中具有重要的意义。

然而，由于谢-川岛瘙痒严重度评价方法仅分为5级，因此，存在对患者个体内或个体间细微变化的敏感度较低的缺陷。VAS为连续变量，对瘙痒程度变化的反应性强[16]，临床可根据需求选择或结合各方法使用。另外，本研究以18岁以上、接受维持性血液透析患者为研究对象，对于低龄患者或其他病因的瘙痒的适用性有待更深入的研究。

综上，谢-川岛瘙痒严重度评价方法综合评价瘙痒程度、搔抓行为及对睡眠的影响，与在世界范围内最常被使用的VAS呈现良好的相关性，由于其为普通语言情景评估，易于理解且不受成年患者的年龄或性别影响，建议可作为临床诊疗或研究时成年患者的瘙痒严重度的测评或补充测评工具。