孕11～40周正常胎儿静脉导管血流频谱变化规律及其临床意义

李丽芳,叶 真

(1.福建省厦门市妇幼保健院超声科，福建 厦门 361003; 2.福建医科大学第一临床医学院超声科，福建 福州 350005)

静脉导管(ductus venosus，DV)是胎儿时期3个特殊循环途径之一，是连接腹内脐静脉与下腔静脉进入心脏的特殊通道，来自胎盘的富氧血通过DV泵入下腔静脉。文献[1]报道：在孕8～10周胎儿DV的血流频谱就有可能被记录到。与其他外周静脉比较，DV的血流频谱变化能比较准确、可靠地反映胎儿心脏功能状况[2-3]。DV开口处有括约肌功能，调节血流阻力与压力[4-5]。53%的脐静脉血要流经此纤细血管，因此DV的流速非常高，彩色多普勒超声表现为明亮的彩色血流信号，通过多普勒超声可以测得这一流速。国内外多项研究[6-13]均表明：正常胎儿的DV频谱血流参数与孕周期有明显的相关性，但是各研究的孕周期不一，研究人群对象不同，且大部分分析主要集中在孕早期，对孕中晚期的研究样本较少。目前尚无有关孕期全程的正常胎儿静脉血管的血流频谱报道。本研究旨在探讨正常胎儿发育全程DV血流频谱的检测方法，探讨正常胎儿DV血流频谱随孕周变化的规律，建立正常胎儿DV血流参数的参考值范围。

1 资料与方法

1.1 研究对象2010年4月—2014年7月在福建省厦门市妇幼保健院就诊的孕11～40周单胎孕妇320人，孕妇年龄20～43岁，平均年龄(29.2±3.9)岁。根据孕龄分成8个孕周组：11～13+6周、14～17+6周、18～21+6周、22～24+6周、25～27+6周、28～31+6周、32～35+6周和36～40周组，每组40例。纳入标准：孕妇均身体健康，无饮酒、吸烟、高血压病、糖尿病及心、肝、肾等方面病史，产科临床检查和超声筛查胎儿均未见异常。

1.2 仪器和检查方法采用GE Voluson 730 彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，探头频率4.0～6.0 MHz。 检查方法：孕妇仰卧位或侧卧位，按超声产科检查程序，先完成常规产前超声检查和产科测量，确定孕周及评价胎儿生长发育，然后重点进行胎儿DV的超声检测。首先二维超声显示DV，取胎儿上腹部近中线矢状略斜切面，显示脐静脉长轴并向胎儿头侧追踪，在脐静脉转向门静脉左支前可探及一细小管状结构与下腔静脉连接即为DV(图1，见封三)。应用彩色多普勒血流显像，取样框置于DV入口处，取样容积(SV)为1～2 mm ，调节声束与血流方向尽可能平行，校正角度<60°，在胎儿静息状态下记录胎儿3个以上心动周期DV血流的多普勒频谱，由仪器测量软件自动测算。测量胎儿DV血流频谱中的心室收缩期峰值速度(SV)、心房收缩期波谷峰值速度(aV)、DV的搏动指数(PI)、阻力指数(RI)及心室收缩期峰值速度与心房收缩期波谷峰值速度比值(S/a)。胎儿DV的检测时间<5 min。

2 结 果

2.1 正常胎儿DV血流频谱的显示率和频谱表现孕11～35+6周正常胎儿DV的超声显示率为100%，孕36～40周DV显示率为97.5%(39/40)。胎儿上腹部近中线矢状略斜切面是超声检测DV的理想切面(图1，见封三)，该切面可清晰显示腹内脐静脉和DV的走向，可见DV连接于腹内脐静脉和下腔静脉之间，起于腹内脐静脉，止于下腔静脉入右心房处。彩色血流显像可见DV入口处亮度高于周围静脉的血流信号(图2，见封三)。正常胎儿DV血流的多普勒频谱表现为同向三相波(图3，见封三)：心室收缩期波峰(S)、心室舒张早期波峰(D)和心房收缩期波谷(a)，a波与S、D波在基线的同一方向持续整个心动周期。

2.2 正常胎儿DV的血流参数正常胎儿DV的SV随胎龄增长而逐渐升高(P<0.01)，aV随胎龄增长而升高更加明显(P<0.01)，PI、RI和S/a则随胎龄的增加而减低(P<0.01)。正常胎儿DV的血流参数的参考值见表1。

2.3 正常胎儿DV血流参数与孕周的关系应用直线回归分析胎儿DV的血流参数与孕周的关系，正常胎儿DV的峰值血流速度随胎龄增长而逐渐升高， SV与胎儿孕周关系的线性回归方程：Y=18.44+1.043X(P<0.01)；aV与胎儿孕周关系的线性回归方程：Y=1.143X-3.193(P<0.01)；PI与胎儿孕周关系的线性回归方程：Y=1.075 00-0.020 49X,(P<0.01)；RI与胎儿孕周关系的线性回归方程：Y=0.809 60-0.014 12X(P<0.01)；S/a与胎儿孕周关系的线性回归方程：Y=3.693-0.066X(P<0.01)。见图4～6。

表1 正常胎儿DV的血流参数

Tab.1 Parameters of blood flow of normal fetal DV

表1 正常胎儿DV的血流参数

GestationalageSV[v/(cm·s-1)]aV[v/(cm·s-1)]PIRIS/a11-13+631．09±8．1110．00±3．380．93±0．170．69±0．093．44±1．1014-17+634．14±10．5513．94±4．800．73±0．140．58±0．112．59±0．7418-21+638．38±8．1019．80±7．050．61±0．130．50±0．092．10±0．4122-24+642．52±7．6125．50±5．660．51±0．120．42±0．091．78±0．2625-27+649．10±8．9329．48±6．620．49±0．100．41±0．081．73±0．2328-31+651．28±13．9832．11±10．040．45±0．140．37±0．091．64±0．2732-35+653．11±11．1035．73±8．600．38±0．080．33±0．061．51±0．1636-4056．90±9．6537．87±7．970．35±0．110．31±0．091．49±0．28F27．00389．8165．4158．8247．79P<0．01<0．01<0．01<0．01<0．01

图4 DV的SV(A)和aV(B)与胎儿孕周的关系

2.4 正常胎儿下腔静脉和肝静脉频谱本文作者还观测到： 孕31周正常胎儿下腔静脉频谱表现为a波反向的三相波(图7，见封三)，孕40周正常胎儿肝静脉频谱表现为a波反向的三相波(图8，见封三)。

3 讨 论

正常胎儿DV血流频谱为同向三相波，心房收缩期无反向血流，即整个心动周期为前向血流[14]。

图5 DV的PI(A)和RI(B)与胎儿孕周的关系

典型的DV多普勒血流频谱表现为三相波：心室收缩期波峰S、心室舒张早期波峰D和心房收缩期波谷a，a波与S、D波在基线的同一方向均为回心血流，持续整个心动周期。由于DV的血流速度除了受血流方向与超声束的夹角影响外，还受胎动和呼吸运动及胎儿心率的影响，因此应该在胎儿静息状态下记录DV的血流频谱，并且尽可能调节声束与血流方向平行，校正角度小于60°以减少误差。脐静脉无波动的血流频谱变为DV波动的血流频谱可能是胎儿心脏泵的作用[2]。右心房与脐静脉之间的压力差和DV生理性狭窄形成DV的高速血流。DV内的血液在整个心动周期持续流向右心房，表明DV与右心房存在一定的压力差。

图6 DV的S/a与胎儿孕周的关系

本研究结果显示：DV的SV和aV随胎龄的增长而逐渐升高，而aV升高更明显；SV和aV随胎龄的增长而逐渐升高且呈直线回归关系，DV的血流参数PI、RI和S/a则随胎龄的增加而减低。可能是胎儿心室的顺应性随胎龄的增长不断改善，胎盘及外周血管阻力随胎龄增长逐渐下降，后负荷随胎盘逐渐成熟不断减低而导致心室顺应性增加所致。

此外，本研究早期有2例孕周均小于13周(1例孕11+2周，1例孕12+2周)的正常胎儿出现心房收缩期波谷a波反向。可能由于在DV的近心段，DV、下腔静脉和肝静脉三者位置邻近，取样容积可同时包含三者的血流，使DV血流频谱中同时混合出现下腔静脉或肝静脉的血流频谱，而后二者的血流频谱中心房收缩波为离心血流，a波与S、D波的方向相反，离心反向a波可能会被误认为是DV的反向a波[15-16]。本研究结果显示：当孕早期正常胎儿出现反向a波时，通过局部放大、缩小取样容积和调整取样容积位置等可以取得正常的DV血流频谱，从而与下腔静脉和肝静脉的频谱相鉴别；DV血流参数中的SV和aV波动范围较大而PI、RI和S/a则重复性较好，与文献[2]报道一致。可能是由于DV的血流速度会受角度、呼吸和心率等的影响，而后者不受角度的影响有关。

综上所述，DV是胎儿时期特殊而重要的血管，在胎儿循环中，扮演着非常重要的角色。本研究应用彩色多普勒超声对11～40孕周胎儿静脉导管进行血流动力学评价，设计合理，成效明显。

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