急性冠状动脉综合征患者髓过氧化物酶和同型半胱氨酸水平与预后的关系研究*

魏庆民 程敏静 程敏菊 何 磊 王世杰 李 璞

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠状动脉痉挛、冠状动脉闭塞所引起的冠状动脉粥样斑块糜烂或破裂为基本病理生理特点，从而引发闭塞性血栓性质的急性或亚急性心肌缺血的一组临床综合征。该病具有发病率高、发病迅速、病情变化快、致残率及病死率高等特点[1]。近年来研究显示，髓过氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)是动脉粥样硬化斑块从稳定阶段转换至不稳定阶段过程中的一种重要炎性介质[2-3]。血清高同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平是引起ACS的独立危险因素，与血栓的形成有着密切的关系，且表现为剂量依赖性[4]。本研究旨在探讨MPO与Hcy水平在ACS患者中的变化及其与预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月至2016年10月在邢台市人民医院经冠状动脉造影确诊的120例ACS患者，根据病情的不同将不稳定性心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)患者纳入UAP组，将急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者纳入AMI组，每组60例。UAP组中男性32例，女性28例；年龄46～77岁，中位年龄(63.7±8.3)岁；病变程度为单支病变12例，双支病变18例，三支病变30例。AMI组中男性60例，女性30例；年龄45～76岁，中位年龄(62.9±8.7)岁；病变程度为单支病变6例，双支病变16例，三支病变38例。两组患者的基本资料及病变程度差异无统计学意义，具有可比性。本研究获得邢台市人民医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：经冠状动脉造影证实的冠心病患者。

(2)排除标准：①肺部感染及哮喘者；②恶性肿瘤；③风湿免疫性疾病、周围血管疾病；④肝肾功能严重异常；⑤心脏瓣膜及心肌疾病。

1.3 仪器与试剂

应用HITACHI 7600-110型全自动生化分析仪(日本Hitachi公司)检测；血浆髓过氧化物酶检测试剂[瑞莱生物工程(深圳)有限公司]，采用双向侧流免疫法检测MPO水平；Hcy检测试剂(爱尔兰Audit Diagnostics)，以上指标检测时均严格按照试剂盒说明书操作。

1.4 检查方法

(1)Hcy检测。入选患者在入选次日清晨采其空腹状态下肘静脉血3 ml，分离血清，采用循环酶法检测Hcy水平。

(2)血浆MPO水平测定。在患者进行冠状动脉造影当日清晨，选用真空EDTA抗凝管在其空腹状态下采集静脉血4 ml，并静置2 h以上，而后以3000 r/min，离心10 min，将分离出的血浆保存在-80 ℃超低温冰箱内，采用比色法检测血浆MPO水平。

1.5 观察与评价指标

观察两组患者MPO和Hcy水平，并通过为期6个月的电话随访，观察主要不良心脏事件(major adverse cardiac events，MACE)的终点事件，即因再发心绞痛和(或)心肌梗死、继发性心力衰竭和心源性死亡而再次入院的发生情况。

1.6 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件对临床数据进行处理。各项指标计量资料以(x-±s)表示，组间比较行t检验。采用二分类Logistic回归分析影响ACS患者预后的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Hcy和MPO检测结果以及Gensini积分比较

AMI组患者的Hcy和MPO水平分别为(19.37±6.98)μmol/L和(3680.23±1134.27)pmol/L，均高于UAP组的Hcy(16.34±5.70)μmol/L和MPO(2382.36±1403.32)pmol/L的检测水平，AMI组的Gensini积分为(49.34±43.17)分，低于UAP组的(59.16±45.25)分，两组Hcy、MPO检测结果及Gensini积分比较，其差异均有统计学意义(t=-2.604，t=-2.002，t=2.025；P＜0.05)。见表1。

2.2 Hcy与MPO水平对ACS患者发生MACE的预测

在两组120例ACS患者中，发生MACE为44例，其中因心力衰竭或ACS再次入院者39例，心源性死亡者5例。血清Hcy和血浆MPO预测ACS患者发生MACE的灵敏度分别为0.84%和0.71%，在AUC曲线下面积分别为0.83和0.90，两者比较差异无统计学意义(x2=2.71，x2=3.01；P＞0.05)。Hcy水平预测ACS患者发生MACE的特异性为0.86，显著高于MPO水平的0.72，两者比较差异有统计学意义(x2=4.22，P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者Hcy和MPO检测结果以及Gensini积分比较(x-±s)

表2 血清Hcy与血浆MPO水平对ACS患者发生MACE的预测价值

2.3 ACS患者近期发生MACE的影响因素

输入18项自变量，即年龄、性别、BMI、吸烟史、高血压及糖尿病病史、肌酐、hs-CRP、NT-proBNP、TC、TG、LDL、HDL、Hcy、MPO以及Gensini积分等，采用二分类Logistic回归分析，结果显示：Hcy和MPO水平对ACS患者的近期预后影响有统计学意义(OR=1.128，OR=1.002；P＜0.05)，见表3。

表3 ACS患者近期发生MACE的影响因素分析

3 讨论

血清Hcy是蛋白质代谢过程中的一个重要中间代谢产物，大量临床研究显示，Hcy是心血管病变的独立危险因素。高Hcy参与了冠心病发病的多个环节，主要作用机制可能有以下几个方面：①Hcy可沉积在血管壁中，导致血管内皮损伤；②血管内皮被Hcy损伤后刺激了血管平滑肌细胞的增殖与分化[5]；③当血管内皮损伤时大量促凝物质可被激活，进而参与血栓事件的发生；④促使大量脂质堆积在血管壁中，形成粥样斑块，使得管腔狭窄[6]；⑤由于血管内皮损伤，极大减弱了其释放和利用NO的能力，导致冠状动脉的扩张能力减弱，对缺氧的耐受性降低[7-8]。MPO为一种炎性标记物，其能够通过氧化修饰胆固醇、三酰甘油酯、低密度脂蛋白以及高密度脂蛋白致使内皮功能受损。此外，还可降解细胞外基质、促进冠状动脉痉挛等方式使得纤维帽变薄，斑块表面发生腐蚀、破裂和血栓形成，引发急性冠状动脉综合征[9]。

血浆中MPO浓度对ACS患者未来心脏疾病的危险度有良好的预测性，MPO水平越高者受到的死亡危险就越大[10]。本研究结果显示，AMI组患者的血清Hcy水平显著高于UAP组患者，提示随着患者病情的进展，Hcy水平逐渐增高，升高的Hcy是反映冠状动脉病变严重程度的一项良好指标，血清中Hcy水平越高，表明冠状动脉病变所累及的范围则越广泛。

大量的临床研究均表明，高水平的Hcy可导致血管受损，引起静脉血栓、外周血管疾病、冠状动脉疾病以及脑血管疾病等多部位血管病变[11-14]。此外，高Hcy血症引起ACS的发病机制与促进炎症反应、凝血纤溶异常、影响脂质代谢、血管内皮损伤等有关。同时，因Hcy代谢异常而造成的高Hcy血症与ACS的病变程度及MACE的发生呈正相关[15-17]。通过对CAPTURE试验中的547名ACS患者观察发现，ACS患者在发病后随着血浆MPO水平的升高，患者患有心血管疾病的风险也显著的提高，提示血浆MPO水平可作为一项预测ACS患者发生MACE的有力指标[18]。本研究结果显示，血清Hcy与血浆MPO预测ACS患者发生MACE的AUC曲线下面积分别为0.83和0.90，表明血清Hcy与血浆MPO水平在预测ACS患者近期MACE发生方面有一定的准确性。同时，对本研究中的120例ACS患者在出院后均进行为期6个月的电话随访，了解其预后效果，随访结果显示，120例ACS患者中发生MACE者44例，其中因心力衰竭或ACS再次入院者39例，心源性死亡者5例。此外，对18项可能影响ACS患者预后效果的自变量因素进行Logistic回归分析的结果显示，Hcy和MPO水平与ACS患者的近期预后相关。因此，血清Hcy和血浆MPO水平升高对预测ACS患者的近期预后有重要指导意义，预示着冠状动脉事件的再发风险高。

血清Hcy与血浆MPO水平与ACS患者将来发生MACE呈显著正相关，且其预测能力不受其他危险因素的影响，可有效的预测ACS患者将来不良心血管事件的发生。

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