瞬时弹性扫描对慢性乙型肝炎抗病毒治疗后肝脏纤维化的评价应用研究*

刘洪媛 柳 芳 姜廷军 宋长悦

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)对肝脏具有损害作用，我国的HBV感染率约为60%～70%，乙型肝炎表面抗原携带率约占总人口的7.18%[1-2]。目前，应用抗HBV的药物通常是恩替卡韦，其为鸟嘌呤核苷类似物，对HBV多聚酶具有抑制作用，主要用于乙肝抗病毒治疗，具有起效快、抵制乙肝病毒强以及低耐药的特点[3]。

瞬时弹性成像(transient elastography，TE)技术可测量肝脏硬度值，其原理为利用振动控制瞬时弹性成像(vibration-controlled transient elastography，VCTE)技术来评估肝脏的硬度值，单位以千帕(kPa)表示。弹性数值越大，表示肝组织硬度值越大。TE技术具有无创和无痛性，增加患者依赖度，且操作者依赖性低，其检测结果可参照、可追溯，便于对患者进行长期动态跟踪、随访及检测时间短等优点。本研究对60例慢性乙型肝炎病毒肝硬化代偿期患者实施恩替卡韦治疗，并采用TE技术进行瞬时弹性扫描，观察和评价其治疗疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月1日至2017年1月1日在哈尔滨医科大学附属第四医院收治的60例慢性乙型肝炎病毒肝硬化代偿期患者，其中男性33例，女性27例；年龄21～55岁，平均年龄(38.21±17.85)岁。根据乙型肝炎检查结果，将患者分为乙型肝炎E抗原(Hepatitis B E antigen seroconversion，HBeAg)阳性组(32例)和HBeAg阴性组(28例)。两组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。本研究得到医院医学伦理委员会审批通过，患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①符合抗病毒治疗的乙型肝炎代偿期肝硬化患者；②检查HBsAg阳性＞6个月；③有慢性HBV感染史；④6个月内患者未服用过降酶、抗病毒、免疫调节及抗纤维化药物。

(2)排除标准：①肥胖患者，即体质量指数(body mass index，BMI)＞28者；②伴有肋间隙、腹水等多种影响因素；③同时感染丁型肝炎病毒(hepatitis D virus，HDV)、人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)、戊型肝炎病毒(hepatitis E virus，HEV)及丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)等类型的肝脏疾病，代谢性、血吸虫性、酒精性、胆汁淤积性肝病和自身免疫性疾病；④有失代偿性肝硬化的表现。

1.3 仪器与药物

采用Fibroscan 502型瞬时弹性扫描仪(法国Echosens公司)；肝功能检查采用AU5800型系列自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特)。恩替卡韦(产品批号：2013042332，国药准字号：H20052237；南京康德祥医药科技有限公司)；五酯微丸(产品批号：B12003176555，批准文号：Z20050277；四川康特能药业有限公司)。

1.4 检测方法

1.4.1 常规检查与治疗

(1)常规检查。治疗前两组患者均进行肾功能、肝功能、HBV血清学标志物、血常规和血清HBV DNA载量的一般检查。肝功能检查谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)的正常参考值为＞50 U/L，HBV DNA检查一般采取实时荧光聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)法，参考最低检测为1×103拷贝/ml；HBV血清学的标志物检查采用微粒子酶免疫法。

(2)治疗方法。两组患者均服用恩替卡韦0.5 mg/d，每晚睡前服用；对于肝组织学炎性坏死和ALT升高者，服用抗炎保肝药物五酯微丸1.5 g，3次/d。

1.4.2 肝脏弹性值检测

采用瞬时弹性扫描仪进行肝脏弹性值测试，患者均采取平卧位，按仪器标准操作方法进行，取一个点，连续10次成功采集有效测量的数据，无正确的波形图以及测量振幅图不计数；肝脏硬度测定值以kPa表示，于抗病毒治疗前后各检测1次。

1.5 观察指标与评价标准

(1)观察指标。观察两组患者抗病毒治疗前与治疗后6个月、12个月、18个月及24个月的肝脏弹性值和肝组织病理学变化；观察ALT的恢复情况及HBV DNA的变化情况[5-6]。

(2)肝脏纤维化分期。肝损伤组织病理学改变用半定量计分值表示，无纤维化的评估为F0；汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内明显纤维化评估为F1；汇管区周围出现纤维且有间隔形成，同时小叶结构保留评估为F2；纤维间隔和小叶结构模糊，无肝硬化评估为F3；早期出现肝硬化评估为F4。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料采用(x-±s)表示，均数之间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，相关性采用Pearson法比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肝纤维化半定量计分值

HBeAg阳性组应用恩替卡韦治疗前后的肝纤维化半定量计分值比较，差异有统计学意义(t=5.524，P＜0.05)；HBeAg阴性组应用恩替卡韦治疗前后的肝纤维化半定量计分值比较，差异具有统计学意义(t=5.389，P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者肝纤维化半定量计分值的变化情况(x-±s)

表2 两组患者肝脏弹性值的变化情况(x-±s)

2.2 两组患者肝脏弹性值

(1)采用瞬时弹性扫描仪对两组患者治疗前后进行肝脏弹性值测试，治疗后两组患者肝脏弹性值均比治疗前下降，两组肝脏弹性值治疗前后比较，差异具有统计学意义(t=5.235，t=5.171；P＜0.05)，见表2。

(2)HBeAg阳性组患者TE提示，治疗前肝脏大小形态正常，表面欠平滑，实质回声增粗、欠均匀；治疗后肝脏表面平滑，实质回声均匀，管道纹理清晰，如图1所示。

图1 TE技术的肝脏超声图像

2.3 肝纤维化半定量计分值与肝纤维化测量值的相关性

通过Pearson相关性分析，显示肝脏弹性值与肝脏纤维化半定量计分值之间呈正相关关系(r=0.824，P＜0.05)。

2.4 两组患者ALT恢复情况

HBeAg阳性组患者ALT恢复正常的有28例，ALT恢复率为87.5%，HBeAg阴性组患者ALT恢复正常的有23例，ALT恢复率为82.1%，两组结果差异无统计学意义(x2=0.272，P＞0.05)。

3 讨论

目前，对于乙型肝炎病毒的检测，肝脏活组织检查被评价为慢性肝病所致肝纤维化检查的“金标准”[7]。但是，由于肝脏活组织检查是具有创伤性的检查手段，通常不易被患者接受，同时存在着主观差异性和取样误差，操作会导致患者发生并发症，不宜频繁反复的进行肝纤维化检查，也不能进行动态观察[8]。近年来，随着科技的飞速发展，TE技术作为一种能够检查肝纤维化的非创伤性的检测手段，该技术应用超声诊断扫描肝脏弹性基础上，反应肝脏纤维化的程度[9]。相关文献报道提示，可通过TE技术检测并且评价肝纤维化是一种在临床有效的检测方法[10]。赵攀[11]等认为，TE检测方法和肝活组织检查的检查结果不具有显著的差异，为不愿行肝穿的患者提供了有效的检测的方法。

TE技术作为一种新型的肝纤维化无创性检测，其原理主要是通过超声探头基于超声原理基础上的非创伤性检测医疗设备，基于一维瞬时弹性的图像技术，前面的超声转换器主要是在点动力转换器上固定的，探头开始会产生瞬时的震动，从而产生剪切波，在肝脏传播，剪切波传播的同时，超声转换器能够获取其超声信号，发射或者接收机器测量剪切波的传播速度，即速度越快，媒介越硬，根据传播速度计算出肝脏硬度数值，从而能够推测出肝纤维化或者肝硬化的存在[11-15]。

本研究通过TE观察HBeAg阳性组和HBeAg阴性组患者治疗前后肝脏弹性值和肝组织学的变化，明显显示出应用恩替卡韦的治疗效果，两组患者的肝脏弹性值以及肝纤维化半定量计分值的含量均比治疗前少，治疗前后具有显著的差异性，表明ETV抗病毒治疗能够显著的改善患者肝脏组织的纤维化程度，进而有着延缓患者病情发展的趋势，有效的改善患者生存质量，延长了生存时间。本研究结果与Afdhal等[16]研究结果大体一致，能够客观的评价出肝纤维化程度，可以作为诊断肝纤维化的依据。本研究中，患者体内的HBV DNA在治疗后对比治疗前显著的下降，具有显著的差异性，这也可以作为诊断肝脏硬度的方法之一。无论患者是HBeAg阴性还是阳性，治疗前后的ALT恢复率无显著的差异性。

TE技术测定肝脏弹性的成功率受肥胖、肋间隙大小、肝脏脂肪变、炎性坏死及胆汁淤积等因素影响，但其能较客观地评估肝纤维化程度，对肝纤维化有一定的诊断价值，且能动态观察抗病毒治疗的效果，诊断无创、无痛、快速和客观，具有一定的临床应用价值。

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