关节镜治疗创伤性肩关节痛合并Bankart损伤的临床观察

邱庆虎 石永进 王全彬

肩关节是整个上肢活动的主要支配关节，也是老年人容易受损伤的部位之一[1]。其中，肩关节前脱位、创伤等均可导致肩关节疼痛，多数可保守治疗。Bankart损伤(盂唇复合体损伤)是指盂唇前下方在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤，是肩关节复发性前脱位根源及病理基础，修补并强化肩关节前组织结构是目前公认的治疗Bankart损伤的方法[2-3]。

近年来，随着微创技术在骨科的应用，关节镜已经用于肩关节损伤的微创治疗中，并取得良好的临床效果[4-5]。本研究对Bankart损伤患者实施的关节镜手术治疗，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2015年12月于清河县人民医院住院接受治疗的69例肩关节Bankart损伤患者，其中男性23例，女性46例；年龄15～27岁，平均年龄(23.69±3.21)岁；左肩31例，右肩38例；首次脱位15例，复发性脱位54例；病程2月～3年；肩关节上盂唇前后(superior labrumanterior and posterior，SLAP)损伤2例、肩袖损伤1例、肱骨头后外侧骨性缺损(Hill-Sachs)损伤1例。按照数表法随机将其分为观察组(38例)和对照组(31例)，观察组采用关节镜治疗，对照组采用常规手术治疗。所有患者均行X射线、MRI检查明确诊断。两组患者在年龄、性别以及病情等方面的差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均签订知情同意书，并征得医院伦理道德委员会批准。每组患者手术均由同一医师主刀完成。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①经检查患者外展疼痛，前屈及外旋无受限，前方恐惧试验阳性、前抽屉试验阳性、后抽屉试验阴性；②创伤性肩关节前脱位或脱位首次发作者；③患者均签订知情同意书。

(2)排除标准：①后向或多个方向不稳定；②骨性Bankart损伤；③Hill-Sachs损伤＞25%面积的损伤；④肩关节周围红肿等炎性表现；⑤不配合治疗者。

1.3 器械与设备

使用关节镜系统(美国Stryker公司)，关节镜直径4 mm，30°广角，冷光源摄像成像系统和监视器。计算机视频成像和采集系统(上海思长约光学仪器有限公司)；Stryker射频汽化仪和汽化电极头(美国Stryker公司)；TWINFIX双固定锚钉系统(上海施乐辉公司)。

1.4 治疗方法

(1)对照组。采用常规治疗法，患者体位为平卧位，患侧肩下垫一棉垫，常规碘伏消毒、铺无菌手术单，自喙突起沿肱三角肌前缘切开，随之转向外侧，沿肱三角肌后缘切至腋窝，向内侧拉开肱二头肌短头和喙肱肌，显露出肩胛下肌，然后使用7#缝线于小结节止点3 cm处缝扎后切断肩胛下肌，显露出关节囊撕脱部位，在斯脱的关节囊中间(距盂唇0.5 cm处)打开关节囊，探查肩盂和关节囊-韧带-盂唇复合体，剪除肩盂周围病变的组织，直到露出新鲜骨面出血，在2、4点(右)，6、8点(左)，将双隧道缝合铆钉打入肩盂骨质内重建关节囊和盂唇的止点，将缝合线两端穿针分别穿过肩盂边缘、盂唇-关节囊-韧带复合体，结扎，完成Bankart损伤重建后对其他合并损伤作对应的治疗。通过肩胛下肌上的带线整齐缝合肩胛下肌，逐层缝合伤口。

(2)观察组。采用关节镜治疗方法，手术均由同一名资深医生进行。手术为全身麻醉，分别于肩关节的内侧、外侧以及前侧建立3个入路，切口均为5 mm。使用钝器将皮下组织分离到关节腔，对关节腔内各种病理变化进行检查，将双隧道缝合铆钉打入肩盂骨质内重建关节囊和盂唇的止点，将缝合线两端穿针分别穿过肩盂边缘、盂唇-关节囊-韧带复合体，结扎，完成Bankart损伤重建后对其他合并损伤作对应的治疗。将关节切合处对合后观察肩关节的活动度，活动肩关节观察关节的运动轨迹。检查肩关节活动无响声，镜检无误，便可以松止血带，留置一根引流管，用丝线将切口缝合，保证切口无菌包扎，防止感染。术后复查X光片。

1.5 观察指标

(1)Constant-Murley肩关节功能评分。采用Constant-Murley肩关节功能评分方法[6]分别对患者的疼痛、功能活动、肩关节活动度以及肌力进行评价，4个量子表所占的分数分别为15分、20分、40分以及25分，满分为100分。患者的得分越高，则表明肩关节的恢复效果越好。

(2)疼痛评分。采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分法在术前和术后对患者的疼痛情况进行评价，VAS评分法包括从0～10的不同疼痛等级，0级表示不痛，10级表示剧烈疼痛，患者根据自身的情况进行疼痛等级的选择。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对结果进行数据分析，本研究均为计量资料，采用均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

所有关节镜患者均顺利完成手术，术后患者切口均甲级愈合，无感染及血管、神经损伤等手术相关并发症发生。患者均恢复正常生活，肩关节稳定性良好，无肩关节再脱位和屈曲，外展活动无受限，如图1所示。

图1 关节镜术中及术后恢复情况示图

2.2 肩关节评分比较

(1)治疗1周后评分。观察组治疗1周后疼痛、功能活动、肩关节活动度、肌力及总分均高于对照组；两组比较差异具有统计学意义(t=5.27，t=6.02，t=6.81，t=3.37，t=8.22；P＜0.05)，见表1。

(2)治疗1个月后评分。治疗1个月后两组疼痛、功能活动、肩关节活动度、肌力及总分差异无统计学意义(t=1.02，t=1.73，t=2.85，t=2.46，t=4.01；P＞0.05)；而两组治疗1个月后的评分均高于治疗1周时评分，见表2。

表1 两组肩关节Bankart损伤患者治疗1周后肩关节评分(分，x-±s)

表2 两组肩关节Bankart损伤患者治疗1个月后肩关节评分(分，x-±s)

表3 两组肩关节Bankart损伤患者治疗前后VAS评分比较(分，x-±s)

2.3 VAS评分比较

治疗后两组的VAS评分比治疗前均有所下降，观察组和对照组治疗前与治疗后比较，差异有统计学意义(t=12.37，t=7.42；P＜0.05)。治疗后观察组VAS评分低于对照组，其差异具有统计学意义(t=6.88，P＜0.05)，见表3。

3 讨论

Bankart损伤的定义为肩关节内的盂唇前下方的盂肱韧带复合体起止点的撕脱导致的损伤，是肩关节复发性前脱位根源及病理基础，首次由BANKART详细介绍了Bankart损伤与肩关节脱位的相关性，并将前下盂唇损伤定义成Bankart损伤[7]。损伤部位主要有关节囊在肩盂的着力点、关节囊和关节囊在肱骨颈着力点，其中肩盂损伤占多数。Bankart损伤典型部位为肩盂前下盂唇增厚部撕脱，多是肩关节脱位或复位产生的巨大力量导致的盂唇关节囊韧带复合体的裂伤[8]。盂唇是肩关节重要的组织，能很大程度的加深肩盂深度，盂唇撕脱后，可以降低肩盂边缘高度，肱骨头更容易从关节盂脱位，影响肩关节的稳定性[9]。

有研究报道，复发性肩关节脱位保守治疗的有效率＜10%，5年内复发率高达80%[9-10]。因此，主张复发性肩关节前脱位采取积极的手术治疗。我国以往多使用开放手术方式，如直接缝合铆钉固定，其临床疗效确切，但手术创伤大，疤痕明显等[11-13]。近年来，随着微创技术的发展，关节镜治疗肩关节疾病已成主流。关节镜手术创伤小、术中几乎无出血，手术时间短，缝合铆钉小，安全可靠，术后恢复快[14-17]。由于Bankart损伤常合并其他损伤，这对于手术方式的选择及术后功能的恢复产生一定的影响，故本研究只纳入了外伤引起的Bankart损伤的患者。对于Bankart损伤合并其他损伤者，如肱二头肌腱断裂、锁骨骨折、肱骨头＞25%损伤以及多方向不稳定者需要进一步的手术干预，在本研究均予以排除。

本研究结果显示，采用关节镜微创治疗的患者在手术1周后便得到了明显的恢复，患者的疼痛较手术之前有明显的好转，功能活动的评分得到了很大的提高，肩关节的活动度也得到了明显的改善。而常规组在手术1周后虽然各方面评分也均有改善，但仍低于关节镜组，而1个月后二者的评分无统计学意义，表明关节镜组的患者恢复较快，但是二者的长期疗效无差异。本研究结果还显示，治疗1周后两组的肌力变化差异无统计学意义，可能是由于肌肉的活动需要肩关节的恢复，在进行康复训练时，患者的肩关节活动未完全的恢复，不能完全带动肌肉的运动，因此，在1周时进行比较，两组间的肌力变化无统计学意义。

关节镜治疗方法效果显著的原因为：①关节镜手术是一个闭合环境的手术，在皮肤表面的创伤较少，对皮下组织的损伤也较少，减少了患处的肿胀程度，也加快了患者术后的恢复速度；②关节镜手术方法是在关节腔内进行试探，确认松解无误后才进行治疗，使得诊断准确，保证了治疗效果，患者术后恢复速度较快[18]。

此外，治疗后两组的VAS评分虽然均远低于治疗前、疼痛程度极大减轻以及观察组的疼痛明显小于对照组，但是两组患者的疼痛评分仍高，关节镜组的评分也依然会对患者的生活造成影响。因此，在使用关节镜进行手术时，要尽量缩小入路创口，减少患者的损伤和术后的疼痛，而不影响患者生活[18]。

关节镜治疗创伤性肩关节痛合并Bankart损伤能够达到较好的肩关节功能恢复效果，并能够明显的减轻患者术后疼痛，是一种微创有效的治疗方式，值得临床上推广使用。

[1]涂明中，陈立，曹博，等.关节镜下GII锚钉固定治疗肩关节Bankart损伤[J].临床骨科杂志，2011，14(1)：47-48.

[2]Zaffagnini S，Marcheggiani Muccioli GM，Giordano G，et al.Long-term outcomes after repair of recurrent post-traumatic anterior shoulder instability：comparison of arthroscopic transglenoid suture and open Bankart reconstruction[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20(5)：816-821.

[3]Kavaja L，Pajarinen J，Sinisaari I，et al.Arthrosis of glenohumeral joint after arthroscopic Bankart repair： a long-term follow-up of 13 years[J].J Shoulder Elbow Surg，2012，21(3)：350-355.

[4]徐斌，涂俊.关节镜下盂唇修补与关节囊复合部分肩胛下肌紧缩修复复发性肩关节前脱位[J].中国组织工程研究，2015，19(11)：1139-1144.

[5]闫辉，崔国庆，王健全，等.关节镜下Bankart修复术治疗肩关节复发性前脱位：手术效果及复发危险因素分析[J].中华外科杂志，2011，49(7)：597-602.

[6]张静萍，刘欣伟，王宇，等.快速康复干预在高龄全膝关节置换患者围手术期中的应用价值研究[J].中国医学装备，2017，14(3)：90-93.

[7]Castagna A，Markopoulos N，Conti M，et al.Arthroscopic Bankart suture-anchor repair：radiological and clinical outcome at minimum 10 years of follow-up[J].Am J Sports Med，2010，38(10)：2012-2016.

[8]Flinkkilä T，Hyvönen P，Ohtonen P，et al.Arthroscopic Bankart repair：results and risk factors of recurrence of instability[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18(12)：1752-1758.

[9]李安平，陈游，黄国良，等.关节镜下锚钉植入治疗肩关节Bankart损伤疗效分析[J].中南大学学报(医学版)，2013，38(3)：268-273.

[10]曲峰，袁邦拓，齐玮，等.关节镜下盂肱中韧带加强固定修复复发性Bankart损伤[J].中华骨与关节外科杂志，2015，8(4)：323-326.

[11]Shields E，Mirabelli M，Amsdell S.Functional and imaging outcomes of arthroscopic simultaneous rotator cuff repair and bankart repair after shoulder dislocations[J].Am J Sports Med，2014，42(11)：2614-2620.

[12]Dyskin E，Marzo JM，Howard C，et al.A biomechanical analysis of a single-row suture anchor fixation of a large bony bankart lesion[J].Arth roscopy，2014，30(12)：1562-1568.

[13]Harris JD，Gupta AK，Mall NA，et al.Long-term outcomes after Bankart shoulder stabilization[J].Arthroscopy，2013，29(5)：920-933.

[14]Sofu H，Gürsu S，Koçkara N，et al.Recurrent anterior shoulder instability： review of the literature and current concepts[J].World J Clin Cases，2014，2(11)：676-682.

[15]于永辉，刘玉杰，王琪.关节镜辅助下手术治疗肩胛盂骨折[J].军医进修学院学报，2011，32(7)：725-726.

[16]Arce G，Arcuri F，Ferro D，et al.Is selective arthroscopic revision beneficial for treating recurrent anterior shoulder instability?[J].Clin Orthop Relat Res，2012，470(4)：965-971.

[17]Sommaire C，Penz C，Clavert P，et al.Recurrence after arthroscopic Bankart repair： Is quantitative radiological analysis of bone loss of any predictive value?[J].Orthop Traumatol Surg Res，2012，98(5)：514-519.

[18]Randelli P，Ragone V，Carminati S，et al.Risk factors for recurrence after Bankart repair a systematic review[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20(11)：2129-2138.

[19]Stein T，Mehling AP，Ulmer M，et al.MRI graduation of osseous reaction and drill hole consolidation after arthroscopic Bankart repair with PLLA anchors and the clinical relevance[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20(11)：2163-2173.