辨证论治硬化性和萎缩性苔藓综合征经验

王忠民

硬化性和萎缩性苔藓综合征，又名白斑综合征、萎缩硬化性苔藓等，发病时间长，治疗效果比较差，属于妇科疑难病。笔者临床诊治本征，经过多年的临床实践，略有治疗感悟，运用中医药辨证论治，颇感得心应手，兹将临床体会介绍如下。

1 诊断要点

本征病因与发病机制不明。有学者认为本征与内分泌、自身免疫、感染、遗传与人表皮生长因子等因素有关。以女性为多，发病大多在43岁左右，年轻女性也有发病[1]。

本征皮损特征，为群集瓷白色，或象牙白色的丘疹与斑块，皮肤硬化萎缩，表面具有小黑头粉刺样毛囊性角质栓，四周红晕。病初绿豆大或更大，呈卵圆形、圆形或不规则形，有光泽，境界清楚，紧密排列而不融合，部分损害中心轻度凹陷，质地较硬。病后期皮损加重，呈羊皮纸样萎缩，并融合成界限清楚的白色硬化性斑块；斑块表面皱缩，汗孔与毛囊口扩张，伴有棕黄色角质栓；斑中央有血疱或大疱，瘙痒，部分无症状。病晚期皮损萎缩，成为稍凹陷的色素减退斑，部分皮损自行消失后不留痕迹；大疱性损害消失后，常形成较多的粟丘疹；少数患者，皮损伴发鲜红色丘疹、瘀斑、溃疡、毛细血管扩张或肥厚增殖性损害；损害部位广泛，多发于男女生殖器部位，有时为唯一受累部位。其他皮损部位依次为肛门、颈背、锁骨上窝、胸、肩、脐周、腋窝、手腕屈侧、胫前、髋部、乳房，部分损及口腔黏膜与手掌，偶有广泛性发疹者[2]。

女性硬化性萎缩性苔藓又称为女阴干枯症，发病部位主要为大小阴唇、阴蒂，常延伸至会阴、肛周和腹股沟。会阴与肛周皮损为象牙色萎缩性丘疹或斑块，并伴有剧痒。阴部破损为境界清楚的白色斑块，发亮发硬，周围有浅红色水肿区。偶见水疱、大疱及出血性损害，伴疼痛或烧灼感。部分患者大小阴唇、阴蒂及系带完全萎缩，阴道口变窄。有些患者，女阴与肛周白色萎缩斑可共同构成特殊“8”字形、“葫芦”形或“哑铃”的球部。

女性硬化性萎缩性苔藓具有一定的癌变率。有关资料显示，女阴部位的鳞状细胞癌发生率为3%～6%，有报道高达25%。有临床资料显示，在检查女性阴部鳞状细胞癌时，20例中有45%、85例中有61%的患者曾经有女阴硬化性萎缩性苔藓的证据[3]。

2 病因病机

本征以皮肤增厚、瘙痒、肿痛、瘀斑、溃烂等为主症，与中医之“阴痒”、“阴肿”、“阴痛”、“阴蚀”等疾病相类似。其发病与气血、脏腑等功能失调有关，其病位在皮肤之间。正如《灵枢·刺节真邪》所说：“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理。其入深……搏于皮肤之间，其气发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒。”

其病在皮肤，但与脏腑有关。肺主气，主一身皮毛，与皮肤病具有内在联系；心主血，营养周身组织，“诸痛痒疮，皆属于心”；肝藏血，主疏泄，“足厥阴之别，名曰蠡沟……其病……虚则暴痒”；“任脉之别，名曰尾翳……虚则痒搔”说明疾病的发生受诸多因素的影响。

由于脏腑等功能失调，外邪侵入，遂致皮肤诸症。隋《诸病源候论》在“虚劳阴疮候”中指出：“肾荣于阴器，肾气虚……虚则为风邪所乘，邪客腠理，而正气不泄，邪正相干，在于皮肤，故痒，搔之则生疮。”《证治准绳·女科》曰：“夫妇人阴肿者，是虚损受风邪所为。胞络虚而有风邪客之，风气乘于阴，与血气相搏，令气痞涩，腠理壅闭不泄越，故令肿也。”

关于本征的症状与病因的描述，古籍也有记载。《妇人大全良方》认为“夫妇人阴痒者，是虫蚀所为。三虫在于肠胃之间，因脏虚，三虫动作蚀于阴内。其虫作热，微则为痒，重者乃为痛也”。也阐明了阴痒的病因。《千金要方》、《外台秘要》对阴痒等症状亦有描述，如“痒如虫行状”、“痒入骨困”、“痒痛不可忍”、“湿痒”、“痒似虫状，烦闷”。

“正气存内，邪不可干”，本证形成与体质有一定关系。儿童与年轻女性患病者，大多可以自愈，即便有症状也多轻微；而体质虚弱之老年患者，则缠绵不愈，症状大多严重。从这一意义上来说，体质的强弱是康复的重要因素[4]，也从另一个侧面显示，本征与体虚、气血异常等因素有关。

本征病变部位主要为大小阴唇、阴蒂，并延伸至会阴、肛周和腹股沟等处。从经脉分布来看，肝脉绕阴器，且有调理气血的功能；肾开窍于前后二阴，具有藏精作用；冲任二脉，同起于胞中，任脉“循曲骨，上毛际”而循阴器，上述部位发病，与肝、肾、冲任均有关系；肺主一身之气，在体为皮，而皮肤之病与肺的生理病理具有一定关联[5]。

本征涉及面广泛，既涉及气血，又涉及脏腑，还涉及经脉经络。辨证治疗时应注意脉证，抓住主要矛盾，治病必求于本[6]。

3 辨证论治

3.1 肝郁气滞，疏肝理气兼以活血 素性抑郁，或恚怒伤肝，均易导致以肝为主的相关疾病。精神抑郁，压力过大，屡遇不公，命运多舛，易怒善感，均可导致肝气遭受抑制，影响气血功能，影响经脉畅通，致使阴部脉络气血运行不畅而为病。肝藏血主疏泄，直接与气血有关，气机郁阻，周身易病，气血滞留，诸病容易加重或发生转归。现代医学研究证实，长期肝郁气滞、气血不畅，可导致内分泌功能紊乱，导致免疫功能下降，易生本征。罹患本征，常因难言之隐及夫妻感情恶化等不利因素加重肝郁气滞，形成经脉血瘀，导致病情反复发作经久难愈。若肝郁脾虚，或肝经湿热，或郁久化火，或引发湿浊内生，流注下焦为病，临证须防他变；气滞血瘀，耗阴伤气，久则阻滞冲任二脉，易使阴部脉络瘀阻，气血瘀滞，流通不畅则出现痛、肿、痒、硬等症状[7]。

症见外阴瘙痒，或灼热疼痛，外阴局部皮肤粗糙、硬斑、肥厚，或皲裂、脱屑、溃疡，或色素减退，伴胸闷烦躁，性情抑郁，经前乳房胀痛，嗳气频作，两胁胀痛，或有痛经，月经色暗、有块，量或多或少，舌质暗红，脉弦或弦细。证属肝郁气滞，治宜疏肝理气兼以活血。柴胡疏肝散合四物汤加减：柴胡、枳实、白芍、当归、熟地黄、川芎、丹参、制香附、薄荷、香橼、蜂房、地肤子。若口苦咽干，大便秘结，小便发黄，上方加牡丹皮、炒栀子、白茅根；如发病日久，皮肤硬斑，颜色发暗，增桃仁、红花、玫瑰花；倘局部溃烂，红肿作胀，时而流水，添白花蛇舌草、半枝莲、地肤子。

3.2 血瘀失养，活血化瘀佐以祛风 久病则瘀，年长易瘀。本征年长患者，常常病程日久，甚至出现一些血虚风燥表现。其实大多患者之血虚表现并非真正的血虚，而是血瘀导致的流通不畅，倘若一味补之，反易误事。本征迁延不愈，势必影响脏腑经络气血的运行，最终致使“久病入络”，皮肤失养，疾病难瘥。《素问·痹症》曰：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通。”说明病症日久容易形成血瘀之变。叶天士《临证指南医案》指出“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，“初为气结在经，久则血伤入络”。年长患病，特别是长期不愈疾病，大多存在气虚血瘀脉证，仅用补血之法，而无气推动之力，反易加重血瘀。本征但见血瘀表现，应重视补气、理气，同时施以活血养血，脉络得通，皮肤滋养，痒则去，通则除，肿则消。笔者常用该法治疗本征，效果明显，远比单一补血为佳。

症见外阴长期瘙痒，屡治无效，年龄偏大，皮肤干燥、皲裂，病灶发硬、肥厚，硬斑颇多，伴有肢体乏力，周身酸楚，或体质肥胖，血液黏稠度升高，血循环缓慢，新陈代谢减退，面色黧黑，肌肤甲错，或月经紫暗有块，或有痛经，舌质紫暗，或见瘀点瘀斑，脉涩。证属血瘀失养，治宜活血化瘀佐以祛风。方用自拟活血祛风汤：黄芪、当归、赤芍、川芎、丹参、桃仁、红花、丝瓜络、土鳖虫、地龙、水蛭[8]、徐长卿[9]。如伴胸闷烦躁，两胁不舒，精神郁闷，上方加柴胡、枳实、制香附；若四肢乏力，体质肥胖，动辄气喘，增人参、黄精、红景天；如食欲不振，时而腹胀，舌体胖大，添炒麦芽、香橼皮、炒山药。

3.3 湿热下注，清利痰湿配以化瘀 过食肥甘，痰湿内生；或感受湿邪，留滞不去；或脾气虚弱，运化失职；或阴部摄生不慎，感受湿热之邪；或久居湿地，湿邪内侵，湿久化热；或由肝郁侮土，脾胃受伤，水湿留滞。湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，阻滞脏腑经络；湿性黏滞，滞腻而不通畅，缠绵而不易除；湿性重浊，易于留滞经络，阳气布达受碍；湿性趋下，易于化热生变，易扰下体阴部。水湿停聚，湿热相合，流注下焦则伤及任带脉而为带下诸疾，浸渍外阴而生疮疡疔毒；阻滞阴部脉络气血，则生阴痒肿痛溃烂，若瘀阻日久阴部则血运不畅，进而失养而致色白硬斑。湿盛日久生痰，进而影响气血，因而治湿之时，勿忘调理气血。唐容川在《血证论》曾言：“痰亦可化为瘀。”笔者认为，痰阻气则血易滞，久必成瘀；反之，血凝则痰易生，聚集体内，日久为患，两者相互因果，疾病丛生，难以速除，临证务必佐以活血化瘀[10]。

症见肢体肥胖，皮损成片，呈淡褐色，粗糙肥厚，外阴红肿，奇痒不堪，夜间尤甚，灼热疼痛，带下量多，色黄而臭，胸闷烦躁，口干而不欲饮，溲赤，大便臭秽而黏，外阴局部皮肤黏膜增厚，呈灰白或白色，或肿痛溃破，甚或溃后流水，舌质红，苔黄腻，脉弦数而滑或濡缓。证属湿热下注，治宜清利痰湿配以化瘀[11]。常用药物：陈皮、薏苡仁、连翘、黄柏、黄芩、半枝莲、茯苓、蜂房、地肤子、益母草、泽兰、丹参。若伴有胸闷不舒，烦躁易怒，两胁胀痛，上方加柴胡、枳实、炒栀子。

3.4 肝肾不足，滋肾填精配合养血 本征久病不愈，伤气耗血，损及肝肾，是本征转归的一个方面，多为年龄较大患者。精神抑郁，生活、经济、家庭等心理压力过大，肝阴易耗；恚怒伤肝，或素体肾精与肝血不足，七情内伤，阴血亏虚；或肝郁气滞，郁久暗耗，肝藏血功能失职而至肾精匮乏；或肝郁化火，灼伤阴血，致使肝血不足，日久及肾，致使肾阴不足与肝阴亏虚；乙癸同源，血生精，精生血，一脏久病不愈，常相互影响对方。本证患者年龄大者，特别是绝经后的患者，肝肾阴虚乃至阴虚火旺者较为普遍，出现肝血不足、肾精亏虚病理现象，导致正气虚衰，邪气搏于皮肤之间日久，痒症更加难却[12]。治风之要，先辨有无血瘀，血瘀瘙痒，血活风可祛。阴血不足，肾精匮乏，不仅导致体质虚弱，还会发生或者加重血瘀瘙痒之症。由于本证患者或多或少存在血瘀病理现象，出现肝肾阴虚时血瘀往往加重，故此，在治疗肝肾阴虚证时，要特别注重养血活血，使脏腑润泽，使皮肤滋养。

症见外阴局部皲裂、干燥，瘙痒较重，色白，弹性明显减弱，皮肤粗糙，精神萎靡,面色不华，或见黎黑，双目干涩，视力下降，腰膝酸软，肢体乏力，头晕耳鸣，失眠健忘，时而烘然汗出，手足心热，心烦，口干，精神抑郁不乐，胸闷叹息，舌质暗，或见瘀点或瘀斑，脉弦细数。证属肝肾阴虚，治宜滋肾填精配合养血。常用药物：枸杞子、桑葚子、沙参、太子参、麦门冬、当归、熟地黄、赤芍、女贞子、丹参、白鲜皮、蜂房。若伴有乏力显著，体质虚弱，动辄气喘，上方加黄芪、刺五加、红景天；如胸闷烦躁，两胁作胀，精神抑郁，增柴胡、枳壳、香橼。

4 其他治疗

由于本征治疗难度大、发病时间长、症状突出，在药物治疗的同时，宜进行综合治疗，其中，包括外治方法。笔者常用中药外洗之法，药用地肤子30 g，蛇床子 30 g，赤芍 15 g，紫草 15 g，川椒 10 g，黄柏12 g。煎煮取汁外洗，或用药水将毛巾浸湿外敷，每日 1～2次。

配合内服西药。阿维A脂，每日0.6～1 mg/kg，分次口服。疗程3个月，对改善症状效果较好。口服对氨基苯甲酸钾，每日12 g，分次口服，持续用药6～8个月，具有较好的辅助治疗作用。

外用西药。黄体酮软膏涂抹病变部位，每日2次，对缓解瘙痒具有较好效果。本品可与皮质激素交替使用，效果明显。也可根据具体病情，选用已烯雌酚软膏，每日1～2次，具有止痒作用。皮质激素肤轻松霜、0.05%丙酸氯倍他索霜，在病变部位外用，每日1～2次，用于早期皮疹效果明显。严重者，可用皮质激素皮损害内注射疗法，去炎松混悬剂皮损内注射，每1～2周1个疗程，每疗程4～6次，具有一定效果。

5 病案举例

患者女性，45岁，2015年10月22日初诊。

因外阴皮肤发硬伴严重瘙痒3年加重6个月就诊。患者3年前无明显诱因发生外阴瘙痒，开始自用激素药膏治疗，稍有缓解，之后逐渐加重，到某院皮肤科就诊，用西药及其医院内部制剂治疗，瘙痒缓解，病情相对稳定。3个月后突然加重，再用上述方法治疗无效，外阴皮肤逐渐发硬，后诊断为硬化性和萎缩性苔藓综合征，病理检查见表皮角化过度伴基底细胞液化变性，上皮内黑素细胞减少，真皮浅层均质化，部分上皮脚消失，诊断为硬化性和萎缩性苔藓综合征。经外用皮质激素肤轻松霜与0.05%丙酸氯倍他索霜交替使用，症状再次缓解，但于两月后再次复发，局部瘙痒益重，后经熟人介绍到余处就诊。症见外阴瘙痒，皮肤干燥、皲裂明显，病灶发硬伴肥厚，硬斑颇多，部分皮肤呈羊皮纸样萎缩，并融合成界限清楚的白色硬化性斑块，伴有周身酸楚，四肢乏力，体质偏胖，胸闷不适，太息频作，精神压抑，总是担心疾病恶化，睡眠不实，血液黏稠度、血脂、胆固醇均偏高，面色黧黑，肌肤甲错，月经量少色暗、有块，有痛经史，舌质紫暗，可见多处瘀点瘀斑，脉涩。梅毒血浆反应素快速试验（RPR）、梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（TPPA）均阴性，人类免疫缺陷病毒（HIV）阴性。辨证为气滞血瘀，肌肤失养，治宜活血化瘀，佐以祛风止痒。

处方：炙黄芪30 g，熟地黄24 g，当归12 g，赤芍12 g，川芎 12 g，丹参 18 g，桃仁 12 g，红花 12 g，烫水蛭 5 g，土鳖虫 10 g，丝瓜络 24 g，广地龙 10 g，徐长卿30 g，柴胡12 g，枳实10 g。7剂，水煎服，每日1剂。煎药第3遍药汁外洗患处，每日1次。

服药后症状缓解，瘙痒减轻，以上方增地肤子30 g，再进14剂，症状继续缓解，局部瘙痒明显缓解。后根据病情以上方出入，先后服用中药84剂，症状基本消失。为巩固疗效，之后隔日1剂，再服35剂，外阴皮肤颜色接近正常，恢复弹性，无瘙痒，可进行正常性生活，遂停药。随访半年，病情未见复发。

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