减重代谢手术的历史、现状与展望

曾子杨，孙 娟，康维明

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京 100730

超重和肥胖是一种可严重损害健康的状态,根据世界卫生组织的定义，体质量指数(body mass index，BMI)≥25 kg/m2为超重，≥30 kg/m2为肥胖。由于人种差异，对于东亚人口，通常把BMI≥23 kg/m2作为超重标准，BMI≥25 kg/m2作为肥胖标准[1]。针对病态肥胖及其合并症，减重手术是目前最有效的治疗方法[2]。除减重以外，越来越多的研究证明，手术对合并2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的肥胖症患者亦有较高的长期缓解率[3- 4]。近年来，代谢手术的说法同时结合了减重手术和糖尿病手术的理念，强调了代谢手术除了减重以外，对T2DM、高脂血症、高血压等代谢紊乱症候群也有治疗作用，因此对其更多地使用减重代谢手术的称谓。在过去20年中，全球减重代谢手术增长迅猛，1997年全世界每年仅报道40 000例手术；至2015年，全球报道每年例数已超过468 000例，增幅超过10倍[5], 其疗效和安全性的提高使减重代谢外科获得了广阔的应用前景。本文总结了减重代谢手术的发展历史、现状以及发展趋势。

减重代谢手术发展概述

空肠—回肠旁路术减重代谢手术始于20世纪50年代，在其发展的60余年历史中，先后有数十种术式被发明，但所有均遵循两条基本原理，即缩减肠道吸收面积和限制胃容积。在前期探索阶段，减重代谢外科主要通过限制小肠吸收，制造营养不良。1954年4月，Kremen等[6]首次施行1例空肠—回肠旁路术(jejunoileal bypass, JIB)，随后陆续出现了十余种JIB术式的变体，但其基本原理均为旷置大部分的小肠吸收能力。尽管大多数患者取得良好的减重效果并极大缓解了肥胖并发症，但随后发现JIB术后几乎均出现严重腹泻、水电解质紊乱，以至于当时人们把JIB术等同于“腹泻”。同时旷置肠袢由于缺少胰液和胆汁，导致细菌过度生长，引起腹胀、关节痛及肝损害等症状。其中25%的患者出现轻度肝脏损害，5%出现完全性肝硬化，1%～2%可出现肝衰竭[7- 8]。微量元素缺乏也是一个突出问题，尤以维生素A、维生素B12、维生素D、钙缺乏为著，进而引起夜盲症、周围神经病变、骨质疏松、胆结石、肾结石等远期并发症。术后患者需要长期随访并补充营养素，严重影响生活质量。20世纪70年代中期，随着其他减重代谢术式的发明和开展，JIB逐渐退出了历史舞台[9]。

胃成形术胃成形术是限制型手术，避免了小肠改道带来的术后长期并发症。1971年Printen等[10]尝试在胃体上部水平钉合胃的前后壁，构成上方的胃小囊并在胃大弯侧保留食物流出道，即水平胃成形术。但由于吻合钉开裂、胃小囊扩张问题，减重效果不理想。后来认识到胃大弯较胃小弯更容易扩张的特性，20世纪80年代初，Long 等[11]和Mason[12]对水平胃成形术进行改进，发明了垂直束带胃成形术(vertical banded gastroplasty, VBG)。VBG的胃小囊构成不涉及胃大弯，很好地解决了术后扩张的问题。VBG优点是胃小囊容积固定、输出口径固定、操作简单；而且避免了同时期Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass, RYGBP)术后常见的营养并发症、倾倒综合征、吻合口溃疡等问题。但是VBG术后长期并发症主要有束带腐蚀胃壁、滑脱移位，以及患者恶心呕吐、反酸烧心等。VBG早期效果显著，1年多余体质量减少率(excess weight loss，EWL)可达60%以上，但是5、10年的减重达标率(术后满足EWL>50%)仅为50%、40%[13]。体质量反弹的原因除了吻合钉开裂外，还有患者难以耐受高纤食物，饮食习惯逐渐转向流质的高热量食物。Arribasd等[14]对VBG术后5年的患者进行随访，结果显示EWL为64.02%，高三酰甘油和高胆固醇血症治愈率分别达77.77%和34.28%，糖尿病治愈率达55.55%；术后10年EWL为53.78%，减重达标率为51.61%。2000年，Balsiger等[15]对VBG术后10年以上患者的随访结果显示，减重达标率仅为20%，且21%和16%的患者仍然有频繁呕吐和烧心的症状。1998年，Lee等[16]首次报道腹腔镜垂直胃束带成形术(laparoscopic vertical banded gastroplasty, LVBG)，Sorzzari等[17]报道LVBG术后第3、 5、10 年的EWL分别为 65.0%、59.9%、59.8%，高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停和关节炎的缓解率分别达47.5%、55.6%、75.0%和47.4%。然而更多的研究认为，VBG在长期减重效果及T2DM缓解率方面远不如RYGBP[18- 20]。

现代减重代谢手术概述

胃束带术胃束带术(gastric banding，GB)与胃成形术相似，也是限制型手术。1978年，Wilkinson等[21]使用补片捆绑在胃的上部，限制进食量。但束带口径固定，无法调整合适大小，术后胃壁腐蚀、进食困难、难治性呕吐等问题难以解决。此外胃小囊扩张也导致复重现象严重[22]。1986年，并发症更少的可调节胃束带术(adjustable gastric band, AGB)开始施行。2000年后，创伤更小的腹腔镜可调节胃束带术(laparoscopic adjustable gastric band，LAGB)在欧洲和美国分别获得推广。Dixon等[23]研究表明，LAGB术后2年糖尿病缓解率达73%，EWL达62.5%,但疗效相比其他主流术式仍有较大差距。一项关于22 094例患者的Meta分析数据显示，GB、胃旁路术(gastric bypass，GBP)、胃成形术和胆胰分流术(biliopancreatic diversion，BPD)/十二指肠转位术(duodenal switch，DS)的EWL分别为47.5%、61.6%、68.2%和70.1%[4]。GB的式微，究其原因，可能与该术式系纯限制型的特性有关：与胃成形术相似的是，流质、高热量的饮食可以在一定程度上抵消GB限制的营养摄取；而且GB缺乏类似RYGBP和BPD/DS的胃肠道神经、激素调节机制，T2DM的缓解更多应归于摄入热量的下降而非相关激素调节的变化，因此对T2DM的长期控制也存在问题。2017年国际肥胖与代谢病外科联盟(International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders,IFSO)报道GB在全球范围的普及率为5.5%[24],尽管仍然是IFSO推荐的标准术式之一， LAGB在美国减重代谢手术中的占比已从2010年的34%降低至2013年的1%[25]。

袖状胃切除术袖状胃切除术(sleeve gastrectomy, SG)最早出现于BPD/DS术中，作为手术的一部分，在胃大弯侧切除75%的胃以形成胃减容的作用[26]。后来在实践中人们发现SG本身即可取得理想的体质量下降，于是逐渐演变为独立的减重代谢手术。2003年，Gagner等[27]开始了腹腔镜下SG的探索。多项对腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG)的术后长期随访结果显示，其EWL为67.1%～71%[28- 30]；Lee等[31]对血糖控制不佳的肥胖患者进行比较后发现，行SG和GBP术后1年的糖尿病缓解率分别为47%和93%，提示手术中对十二指肠旷置可能是影响T2DM治疗效果的重要因素。尽管如此，对于超级肥胖患者，把LSG作为一期手术，不仅安全性高，而且可以降低二期手术(如BPD/DS或RYGBP)前的体质量，降低二期手术的风险。SG的主要并发症是切缘出血、渗漏、狭窄和胃食管反流,发生率分别为1.0%、1.06%、0.35%和(12.11±8.97)%[32- 33]。据报道，LSG术后需行修正手术的患者占5.2%～36%，其主要原因是胃食管反流和体质量反弹[28- 30]。总体上，基于其各种优势，LSG全球例数急剧上升，占比已从2010年的9.3%上升至2014年的58.2%[25],超过RYGBP成为全球最流行的减重代谢手术术式。SG作为独立手术减重效果明显、操作难度低，是对各类肥胖患者适用度较高的术式；但实际上由于缺少旁路部分，其对T2DM等合并症的缓解仍不完美，因此越来越多的手术选择在SG之上附加旁路手术，如袖状胃切除+单吻合口十二指肠—回肠旁路术(single-anastomosis duodenal-ileal bypass with sleeve gastrectomy，SADI-S)、袖状胃切除+十二指肠—空肠旁路术(duodenal-jejunal bypass with sleeve gastrectomy，DJB-SG)和袖状胃切除+单吻合口十二指肠—空肠旁路术(single-anastomosis duodenal-jejunal bypass with sleeve gastrectomy，SADJB-SG)等，增强手术对代谢方面的调控作用。目前已发现切除胃底及胃大弯侧除了有限制性作用以外，还有降低胃生长激素释放激素(ghrelin)分泌、升高胰高血糖素样肽- 1(glucagon-like peptide- 1，GLP- 1)和胃肠激素肽YY(peptide YY，PYY)的作用[34]，它对肥胖并发症的缓解也不能用单纯胃容积限制来解释，因此SG已不再被认为是纯限制型手术；而单纯的SG何以调节后肠激素的分泌，引起GLP- 1和PYY升高，还有待更多研究揭示。

RYGBPGBP历经50余年的历史考验，至今仍然是减重代谢手术最为经典的术式。RYGBP起源于1966年Mason等[35]的原始GBP，即水平横断胃上部，胃小囊与空肠行毕Ⅱ式端—侧吻合。1977年，Griffen等[9]提出胃空肠Roux-en-Y吻合方式，其优点是减轻了毕Ⅱ式吻合口过高的张力；此外，胆胰袢不仅可减轻胆胰反流，还可减少术后胆汁和胰液经胃肠吻合口瘘进入腹腔内的机会,降低了围手术期胆胰瘘的风险。随着腹腔镜的普及，1993年Wittgrove等[36]开始施行腹腔镜下手术，腹腔镜下RYGBP(laparoscopic RYGBP，LRYGBP)成为了减重代谢手术的金标准术式。大量统计数据显示，LRYGBP术后10年EWL可达52.5%～69%[37- 40]，糖尿病缓缓解率达73%～83%[41- 42]。术后胃小囊扩张和胃肠吻合口扩大是导致体质量反弹的主要原因，对此可首选内镜下修复，但其调节能力有限[43]；若进行修复手术，选择BPD/DS、远端Roux-en-Y胃旁路术(distal Roux-en-Y gastric bypass，DRYGBP)和GB可取得较好疗效[44]。为了获得更好的术后减重效果，也有人主张在原始RYGBP的基础上施加各种手术变式，如利用胃小弯侧形成胃小囊以及在胃小弯侧行胃肠吻合，减少胃小囊扩张[45]，以及合并VBG[46]、延长食物袢[47]等。因为旷置肠段相对较短，RYGBP术后腹泻、肝肾损害较JIB和BPD少见，但吻合口溃疡、倾倒综合征等仍较明显。尽管大多认为RYGBP术后微量元素缺乏更常见，但也有研究发现LSG和LRYGBP在微量营养素缺乏方面并无显著差异[48- 49]。作为“金标准”的RYGBP已有多年的循证医学证据支持，在减重及T2DM缓解方面仅次于BPD/DS，但近年来RYGBP的流行趋势也逐渐被SG赶超，反映了RYGBP的一些不足之处，比如营养并发症的发生以及对胃癌高发人群的潜在危害，因此对肥胖患者进行个体的综合评估，权衡获益与风险显得尤为重要。

BPD/DSBPD始于1976年，与前期的JIB术相比，BPD旷置肠道更短，减少了营养并发症；另一方面，旷置袢有胆胰消化液的通过，避免了细菌过度繁殖带来的一系列并发症。Scorpinaro等[26]的2241例BPD随访结果显示,术后平均1年EWL为75%，且大部分可长期维持减重效果。对于糖尿病患者，术后10年的治愈率达98%；高血压、高脂血症的缓解情况亦十分理想。但是术后腹泻、腹胀、贫血、溃疡、蛋白质吸收不良、倾倒综合征、周围神经病变和韦尼克脑病等并发症也较明显。20世纪80年代末Hess等[50]在DeMeester等[51]关于DS的描述中获得灵感，对BPD的术式进行了改进，把BPD的远端胃切除改成袖状切除，从而保留幽门。改进后的术式BPD/DS很好地解决了术后反流、吻合口狭窄、倾倒综合征等问题，而减重效果与BPD相当。对440例BDP/DS患者的术后随访结果显示，围手术期死亡率为0.5%，糖尿病治愈率100%，2年后EWL分别为80%和70%。并发症方面，围手术期并发症有胃瘘/窦、十二指肠瘘、大出血、远端R-Y袢瘘等，发生率分别为2.0%、1.5%、0.5%和0.5%；远期并发症中，十二指肠吻合口梗阻和小肠梗阻的发生率分别为0.75%和2%[50]。1999年开始报道腹腔镜下的BPD/DS，数据显示中转开腹率为2.5%，中位手术时间201.9 min，且手术时间与BMI显著相关，术后30 d死亡率为2.5%[52]；Himpens[53]报道术后10年全身体质量减少率(total body weight loss,TBWL)为(40.7±10.8)%，T2DM、高血压和血脂异常的缓解率分别为90.5%、80.4%和89.7%, 但主要问题是较高的二次手术率(42.5%)和胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)发生率(43.8%)。近年来，机器人辅助的BPD/DS也开始逐渐推广，具有可操控性强、安全、高效的优点。Antanavicius等[54]报道平均手术时间为249 min，中位住院时间为2.7 d，术后36个月的中位EWL为75.8%。总体而言，BPD和BPD/DS是目前减重效果最明显、肥胖合并症缓解率最高的手术方式，但受限于腹腔镜下操作难度大，该手术方式只应用于超级肥胖患者或者手术效果不佳的二次手术中。2017年IFSO的统计结果显示，BPD及BPD/DS在全球减重代谢手术中的比例不到1%[24]。

迷你胃旁路术迷你胃旁路术(mini gastric bypass, MGB)亦称单吻合口胃旁路术(one-anastomosis gastric bypass, OAGB)、腹腔镜迷你胃旁路术(laparoscopic mini-gastric bypass, LMGB)，最早由Rutledge[55]在2001年提出，是RYGBP的简化形式。方法是先切割形成一个胃小弯侧的胃小囊，胃小囊再与空肠行毕Ⅱ式吻合，具有操作简单、手术时间短、围手术期并发症发生率低的优点。MGB与原始GB的主要区别在于MGB保留胃体更多，胃肠吻合相对位置更低，减轻了反流性食管炎和吻合口张力过高的问题。Lee等[56]的研究数据表明，LMGB与LRYGBP相比在手术安全性和远期减重效果方面有一定优势，平均手术时间分别为148和205 min，围手术期并发症发生率分别为7.5%和20.0% ，2年EWL分别为64.4%和60.0%,5年EWL分别为72.9%和60.1%。然而，LMGB营养不良的发生率更高,胆汁反流更明显，且有潜在的残胃癌风险，在一定程度上限制了其推广[57]。

新型减重代谢手术术式

单吻合口十二指肠转位术单吻合口十二指肠转位术(single-anastomosis duodenal switch,SADS)是对传统DS简化而成的术式，近年也逐渐流行起来。它所囊括的3种变式是SADI-S、stomach intestinal pylorus sparing surgery(SIPS)和loop duodenal switch(LDS)。SADS的原理是在胃袖状切除的基础上把DS的双吻合口简化成十二指肠—回肠单吻合口，减少了对肠系膜的解剖和吻合口的缝合，有利于术后恢复和减少吻合口瘘等并发症。早期发现距回盲瓣200 cm行十二指肠—回肠吻合容易导致术后低蛋白血症，故后来将吻合口改为距回盲瓣250～300 cm。在一项包括100例患者的SADI-S临床研究中，术后2年的EWL可达95%，患者获得了90%以上的T2DM缓解率，高血压控制率达98%，其中完全缓解率有58%，而呼吸暂停的治愈率有88%[58]。但也有肠胀气、肠炎、体质量反弹等问题的报道[59]。美国代谢与减重外科协会对SADS的探索持支持态度，但对该术式的广泛开展仍持审慎态度。总体来说，由于尚缺少足够临床证据，SADS的安全性，特别是远期疗效还有待进一步确证；相对已经发展20年、标准化的传统DS手术，该术式尚处于一定试验性阶段，其吻合口距回盲瓣的最佳长度也有待商榷。

袖状胃切除+十二指肠空肠旁路术袖状胃切除+十二指肠空肠旁路术(duodenal-jejunal bypss with sleeve gastrectomy, DJB-SG)最早于2008年在亚洲提出[60]，根据“前后肠假说”的原理，弃置近段小肠，食物快速到达远段小肠，可以刺激GLP- 1的产生并减少胰岛素抵抗因子的释放。该术式主要是在RYGBP手术原理上做了胃袖状切除，有两个吻合口，分别是胃—空肠吻合和空肠—空肠吻合，形成150～200 cm的食物袢和距屈氏韧带50～100 cm的胆胰袢。该术式避免了RYGBP手术后胃镜无法探及残余胃腔的问题，对于胃癌高发人群有重要意义。Lee等[61]术后1年随访结果显示，DJB-SG相比单纯SG能增加10%的EWL,并更好地改善胰岛素抵抗。2014年，Lee等[62]报道了减少1个肠—肠吻合口的SADJB-SG,结果显示出与RYGBP、MGB相当的减重和糖尿病治疗效果，有望成为治疗T2DM的新术式。

腹腔镜胃大弯折叠术腹腔镜胃大弯折叠术(laparoscopic greater curvature plication, LGCP)亦称腹腔镜全胃垂直折叠术(laparoscopic total gastric vertical plication，LTGVP)，于2007年由Talebpour等[63]首次报道用于治疗肥胖症。在100例患者中，术后第1、6、12、24、36个月的平均EWL分别为21.4%、54%、61%、60% 和57%。其中4例患者需再次手术，分别为缝线漏、幽门前穿孔、肝内血肿所致肝脓肿以及胃角—肝黏连所致的持续性呕吐。术后5年平均EWL为55%,术后第4年和12年的体质量反弹率为5.5% 和31%[64]。Ramos等[65]报道的胃折叠术后1、3、6、12、18个月的EWL分别为20%、32%、48%、60%和62%，术后并发症有恶心(20%)、呕吐(16%)、流涎(35%)，症状均在2周内消退。虽然胃折叠术尚未广泛开展，但其具有简单易行、无须植入昂贵材料、手术可逆等优点，未来可能会得到进一步推广与应用。

内镜手术

胃内球囊术：目前最常见的内镜手术是胃内球囊术(intragastric balloon，IGB)。欧洲一项研究表明，轻度肥胖患者(BMI 27～30 kg/m2)行IGB术后6个月和3年的EWL 分别为55.6% 和29.1%，糖尿病缓解率分别为43.6%和30.8%[66]。主要并发症是瘘(10.7%)、耐受不良(5.4%)、十二指肠溃疡(0.8%)、胃炎(0.4%)、食管炎(0.4%)和十二指肠息肉(0.4%)。近年来开始流行的胃内双球囊术(dual intragastric balloon, DIGB)不仅可进一步增强饱腹感，而且在1个球囊发生漏液的情况下，另一个与之相连的球囊可防止其掉落到小肠内，以便内镜及时取出，防止发生梗阻等并发症[67]。近年来开始应用于临床的可吞咽胃内球囊与内镜下置入、取出的IGB不同，它是直接吞咽1个连接导管的胶囊样球囊，经透视确认球囊位于胃腔后，再通过事先连接在胶囊上的导管输注气体或液体使球囊膨胀，之后经口原路撤出导管即可。其好处是免去了内镜置入球囊的痛苦，减少了内镜操作的风险，提高了患者对胃内球囊的接受程度。目前使用最多的是Obalon球囊和Elipse球囊，两者有一定差别。其中Obalon球囊的每个球囊可填充250 ml六氟化硫氮混合气体，可分次置入最多3个球囊，从而给患者提供逐渐耐受的过程，6个月后再经内镜取出球囊。另一种球囊—Elipse球囊每个内含550 ml山梨酸钾和柠檬酸溶液，球囊上有1个可逐渐降解的阀门，4个月后阀门会自动松开，排空液体的球囊可经胃肠道自然排出。这种方法虽然免去内镜操作，但排出过程中却有一定消化道梗阻的风险[68]。Obalon和Elipse球囊减重效果相仿，有小样本报道结束治疗时EWL分别为36.2%和40.84%，BMI分别下降2.9 kg/m2和3.42 kg/m2[69- 70]。术后发生的并发症多数较轻微，如恶心、呕吐、反酸、便秘等，患者容易耐受。可吞咽胃内球囊是在传统胃内球囊基础上的一大革新，符合减重代谢手术向微创化、无痛化发展的趋势，可以预见在未来仍有很大的发展创新空间，不失为轻—中度肥胖患者最佳的过渡治疗方式。

内镜下袖状胃成形术:2013年Abu Dayyeh等[71]实施内镜下袖状胃成形术(endoscopic sleeve gastroplasy, ESG)，在内镜下从胃窦部至胃食管连接处进行一系列缝合，从而形成类似于SG的管状胃以达到胃减容目的。手术需要在OverStitch缝合系统的辅助下完成，可以根据减重情况反复多次操作以达到满意的效果。Sharaiha等[72]报道术后1、3、 6个月EWL分别为18%、26%、30%。Lopez-Nava等[73]报道术后1年BMI下降为6.8～7.3 kg/m2，TBWL和EWL分别为 18.7%～19.0%和54.6%～57.0%，尽管术后短期有50%的腹痛和20%的恶心，但均可通过药物控制，且术后1 年并未发现远期并发症[74]。2017年的一项多中心研究表明，术后6、12、18个月的TBWL为(16.8± 6.4)%、(18.2±10.0)%、(19.8±11.6)%，显示出对中度肥胖患者较稳定的减重维持效果，有一定临床应用价值，其局限性在于手术不可逆，缝合的胃黏膜在形成黏连后难以恢复原状[75]。

内镜下袖状套管置入、十二指肠空肠旁路术:内镜下袖状套管置入、十二指肠空肠旁路术(endoscopic duodenal-jejunal bypass sleeve, EDJBS)是将含氟聚合物制成的套管放置在十二指肠和空肠上段的内壁,类似于DJB术，阻止食物与小肠黏膜接触，使胆汁与胰液沿着套管外壁流至远段小肠再与食物混合参与消化吸收，进而引起胃肠激素分泌及神经调节的变化[76]。一项随机对照试验显示，术后3个月平均EWL为22.1%，主要的不良反应是消化道出血、腹痛、 恶心、呕吐、腹胀[77]。2016年的Meta分析显示，在中位随访期为12周的患者中，EDJBS组取得12.6%的EWL,但在糖尿病控制方面没有统计学差异[78]。2017年Vilarrasa等[79]针对需要胰岛素治疗的糖尿病患者的研究发现，术后EWL达45.1%，有26.1%的患者可停止注射胰岛素，但是术后的糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)和空腹胰高血糖素水平均在短暂下降后又在术后1个月再次上升,考虑EDJBS在糖尿病控制方面作用不如减重的效果明显。EDJBS的减重原理与DJB相似，但实际临床应用效果未达到其理论水平，需要更多的研究以验证其减重机理。

胃引流术:胃引流术是应用经皮内视镜胃造口术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)的技术，使用经皮造瘘管与胃腔相连，餐后20 min打开阀门向胃内注入150～200 ml水，随后借助重力的作用使胃内容物经造瘘管流至引流袋，如此重复冲洗3～8次，直至引流物内不见食物残渣。胃引流术可减少30%的食物热量吸收，且患者无代偿性的食欲增加及摄入量增加，术后6个月、1年和2年的EWL分别为(40.8±19.8)%、(49.0±7.7)%和(54.6±12.0)%，其主要并发症是造瘘口相关的疼痛、出血、感染，以及恶心、呕吐、便秘等，但这些并发症均可自行缓解或经药物治疗缓解，并未造成严重并发症，同时也未见电解质异常[80- 81]。胃引流术短期减重效果显著，但其远期疗效及糖尿病缓解率仍有待进一步研究。

十二指肠黏膜表面重修:2016年Rajagopalan等[82]报道的十二指肠黏膜表面重修(duodenal mucosal resurfacing, DMR)是一种新型内镜治疗方式，通过内镜下对十二指肠黏膜进行水化热消融，达到治疗T2DM的目的,其机制可能是对不正常的十二指肠黏膜进行破坏，从而改变T2DM病态的胃肠道神经激素调节，达到控制血糖的目的。39例T2DM患者在治疗后6个月，HbA1c可减少(1.2±0.3)%，体质量下降(2.5±0.1)kg，术后出现3例十二指肠狭窄，但都经球囊扩张术治愈。尽管该术式减重效果不明显，TBWL仅有3%，但提示了十二指肠营养、激素、神经因素在T2DM中可能存在复杂的调控机制，对旁路手术的发展有一定启发作用。

胃电刺激胃电刺激(gastric electric stimulation, GES)是通过电刺激干扰胃的电—运动功能，延迟胃排空，引起胃内食物滞留，从而减少摄食。手术可在腹腔镜下完成，将双极导联置于胃壁，并将射频信号发射器埋置在腹壁皮下[83]。Cha等[84]的Meta分析结果显示，GES术后EWL达20%～30%，其主要并发症是穿孔、电极脱出、电极故障、电池失灵等。该术式不改变胃肠道正常解剖结构、手术创伤小、手术安全性高，但还需进一步研究其减重效果，以及电极植入位置、电刺激参数等问题。

胃左动脉栓塞减重术ghrelin主要由胃底分泌，是刺激食欲、促进能量正平衡的胃肠道激素，理论上用胃左动脉栓塞术引起胃底部黏膜缺血，进而使ghrelin激素分泌减少，可以达到降低食欲的目的；同时胃底侧支循环容易建立，又不至于引起胃壁全层缺血坏死。尽管胃左动脉栓塞术用于治疗胃出血已有30余年历史，但把该术式用在治疗肥胖始于2012年[85]。虽然已有不少基础研究证实胃左动脉栓塞术在降低ghrelin和减轻体质量方面的作用[86- 88]，临床上对其安全性和疗效的研究尚在起步阶段。一项临床研究显示术后主要的并发症是浅表溃疡、恶心、呕吐，但都可以经保守治疗成功治愈；术后6个月平均体质量下降9.2 kg，TBWL和EWL分别为8.5%和17.2%[89]。另一项研究显示，术后出现了轻度胰腺炎和无症状的胃底/小弯侧浅表溃疡，但两例均在随访过程中自愈；术后1和3个月的EWL分别为5.9%和9%[90]。除了安全性和远期疗效不确切外，还有一些亟待解决的问题如栓塞材料的选择、靶血管的选择等。

展 望

微创化是减重代谢手术的一大趋势，从开腹手术到腹腔镜手术，再到如今方兴未艾的内镜手术，医用材料和操作器械的进步使以前不可能进行的手术得以开展。内镜手术的减重效果虽不及传统手术，但其相对而言费用低、风险小，患者接受程度高。对于中等肥胖患者，内镜手术填补了保守治疗与手术治疗之间的空缺[91]。随着肥胖患病率的上升，以及人们健康需求的不断提升，将会有更多的肥胖患者需要手术干预治疗。可以预见随着手术技术的成熟和新兴技术的发展，可以让不同肥胖患者接受最适合的手术治疗方式，以达到精准治疗的目标。经多学科充分评估基础体质量、减重目标、肥胖合并症等情况后，制定个体化减重计划，合理应用内镜或传统手术等治疗方式，将给肥胖患者带来更大的获益。