治未病理论在糖尿病前期护理中的应用现状

张 燕

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

中医“治未病”理论早在《黄帝内经》中就已提及，如《素问·四气调神大论》所谓：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”《灵枢·逆顺》亦云：“上工刺其未生者也……故曰：上工治未病，不治已病。”由此可见，治未病就是要在疾病未发生之前进行预防保健治疗。

糖尿病前期人群每年以5%～10%的速度恶化为糖尿病[1]。糖尿病前期时糖调节功能已经受损，包括空腹血糖受损（IFG）和葡萄糖耐量减退（IGT），处于糖尿病患者和正常人之间的高血糖状态，中医学中属于“未病”[2]。糖尿病前期是一个可逆过程，如果早期干预，可使糖尿病发病危险降低58%[3]。因此，糖尿病前期是一级预防的重点[4]，防治IGT是阻断糖尿病前期发展为糖尿病的最后关口。但保持良好的生活及饮食习惯很难广泛地在糖尿病前期的人群中得到稳定、持续的执行，只有使用一些有效而易行的干预方式才能真正达到控制患者糖调节继续恶化的目标[5]。研究表明糖尿病发病的诱发因素除了遗传、家族史以外，还和年龄、超重、用药、饮食、心脑血管疾病等具有密切关联[6]。采用中医“治未病”基本思想作为中医药干预糖尿病前期研究的理论指导，通过对患者血糖水平、心理认可度和药物副作用等因素综合考虑，中医的辨证论治，整体阴阳调节干预糖尿病前期更符合实际，具有可行性[7]。

1 生活方式干预

1.1 调摄精神，保养正气—中医的心理疗法 “恬淡虚无，真气从之；精神内守，病安从来。”这是《黄帝内经》中阐述养生方法之依据。所指为人的精神及情志要保持安静、平稳，这样作为维持人体生命活动和抗御外邪的真气才不会受到外来因素的影响，得以正常运行，这是保持健康的重要因素之一。

消渴病的发生与五脏的联系紧密，同时情志失衡也是消渴病的一个重要致病因素。《内经》中指出：“怒则气上逆…脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”现代医学研究表明，消渴病在发病前或发病初，常有抑郁悲怒等情志所伤，不良的情绪刺激可使儿茶酚胺分泌增多，儿茶酚胺作用于胰腺β细胞，将抑制胰岛素的分泌，从而使血糖升高[8]。在疾病的发展变化中，情志失衡能使疾病恶化；而精神愉悦、气血平和，肝气调达处于阴平阳秘的状态，可有效控制血糖、改善症状，有利于疾病的转归。因此，调摄精神，保养正气成为重要的养生方法。要做到清心寡欲，无所惊恐，保持平稳的心态；同时注意保持乐观豁达的心境；忌忧思过度，患得患失。可以根据个人喜好选择动静相宜，情趣高雅的活动修身养性，舒畅心志。

1.2 加强锻炼，增强体质—中医的运动疗法 目前已公认运动疗法是防治消渴病的重要手段之一。运动可以强壮脏腑，使气机调畅防未病，尤其针对糖尿病前期的患者。通过运动可以提高机体代谢率，增加能源物质尤其是糖的消耗，使血糖的活性增高，促进葡萄糖转运和磷酸化作用加强，促使骨骼肌对糖的吸收及糖原合成，从而有助于降低血糖[9]。对于糖尿病前期的患者，如果超重，应当通过运动来增加机体组织的物质代谢率，在1年内把体重降低5%～10%。可以合理使用中医运动养生保健方法，如八段锦、易筋经、五禽戏、太极拳、太极剑、气功、导引术等适当的运动，促使血脉流通，关节灵活，气机条畅，就能收到内以养生，外以却恶的效果。糖尿病前期患者的运动保健以适量、全身、富于节奏性为原则，可选择散步、慢跑、太极拳、骑单车、游泳、韵律操等项目[7]。

此外，中医特色治疗采用体针、耳穴埋豆及腹部推拿按摩等多种方法控制体质量，纠正糖耐量异常，疗效确切。其具有抑制食欲、控制体重、调节脏腑功能的疗效，最终阴气平顺，阳气固守，即“阴平阳秘，精神乃治”达到阴阳的动态平衡。体针常用穴位有天枢、中脘、气海、曲池、脾俞穴等。刘辉等[10]采用针刺背俞穴加走罐干预治疗，可以有效改善糖耐量异常，降低甘油三脂水平，改善胰岛素抵抗，取得较好疗效。黄文强等[11]采用耳穴埋豆，取主耳穴胰、胆、三焦、内分泌；脾胃虚弱者配脾、胃；阴虚火旺者配肺、胃；气阴两虚者配脾、肺、肾；阴阳俱虚者配脾、肾。清洁耳穴周围皮肤后，以探棒选穴，再将大小为0.5 cm×0.5 cm的王不留行籽药贴于所选耳穴上，用食指、拇指循耳前后按压至酸沉麻木，或疼痛烧灼为得气；一般按压3 min，1次选穴3～5个，每日按压 4次，每次每穴3 min，刺激量以最大耐受量为准；每周2次，两耳交替进行，耳贴脱落及时更换；10次为1疗程，共5个疗程。通过耳穴埋豆刺激胰胆、三焦、内分泌等穴位，调节相应脏腑经络功能，可以抑制食欲、控制体质量，调节胰岛素分泌和控制血糖，使糖尿病前期人群逆转为正常糖耐量，减少糖尿病发病率，且疗效持久。腹部按摩可促进腹部血液循环和胃肠蠕动,加速消化与吸收,进而改善胰腺营养,使胰腺血液供应得以纠正,利于胰岛功能的恢复。按摩手法和取穴应根据患者体质状况和症状表现等不同有针对性地选择。腹部肠系膜面积大，经腹部按摩，肠系膜血流量能在较长时间内比平时增加5～7倍，从而大量消耗血糖。腹部按摩区域内的脾、肾、胃，都与糖尿病致病有关，腹部按摩可起到力透腹壁，温煦腹区，激活受体，调整机能的综合作用；同时达到从脾、从肾、从胃三重论治的立体治疗效果。

1.3 节制饮食，固护脾胃—中医的饮食疗法 《内经》中的“食饮有节”，不能“以酒为浆”理论，阐明了节制饮食的养生疗法。脾胃化生饮食所得的气血津液是人体生存必备的营养物质，若饮食失节，伤及脾胃，则后天之本不固，气血生化乏竭，正气亏虚而致病。

饮食疗法作为糖尿病的基本治疗方法包括控制饮食和合理营养两方面内容。中医整体观认为加强饮食治疗与护理，根据不同体质选择不同的食物，并保持一定的饮食规律，可减少血糖不达标与波动[12]。正如孙思邈所云 “其所慎有三：一饮酒，二房室，三咸食及面，能慎此者，虽不服药而可无他，不知此者，纵有金丹亦不可救，深思慎之！”由此足见饮食养生法的重要性。可选用苦瓜、天花粉、乌梅、白扁豆、枸杞子、人参、山药等治疗IGT。怀山药泥、参芪精、山药粥、枸杞肉丝、双耳汤等药膳疗法，对病情轻者，多有良好的疗效[13]。中药茶饮：桑叶6 g、生山楂3 g、生荷叶3 g，煎汤代茶，每日1剂，取自治疗糖尿病经验方“糖脂清”，具有调节糖脂代谢等功效[11]。谨守“阴虚燥热，常见变证百出”的病机特点，重视滋阴清热，活血化瘀的护理原则，对血瘀、阴虚、气虚、气滞等阴阳气血不调证候进行积极治疗。阴虚证者，食用养阴润燥，滋阴清热的食物，如山药、藕、梨等；瘀血证者，长期把山楂、红花等泡水代茶饮；用于糖尿病前期患者防止相关并发症的发生。

谨和五味，节制饮食。糖尿病前期同糖尿病的营养治疗总则是相一致的，概括讲，饮食原则应是控制总量，均衡营养，碳水化合物、脂肪、蛋白质的比例控制合理 (碳水化合物的摄入至少占总能量的55%，脂肪摄入少于30%～35%，饱和脂肪摄入少于10%，胆固醇摄入＜33 mg／MJ)，增加不饱和脂肪酸的摄入，低盐、低脂、富含纤维素。每日摄入总热量减少1.6～2.1 kJ,摄入饱和脂肪酸不足摄入总脂肪酸的1/3。每天至少有一餐食用荞麦面、玉米面、红薯面等粗粮，剩余两餐主食以小麦、大米为主，副食大豆、大豆制品、脱脂奶、蘑菇、黑木耳、茎叶类蔬菜、鱼、瘦肉等为主，食用香蕉、梨、苹果、西瓜等水果时，应该减少适量主食。多食用纤维素、维生素、钙、钾等含量较高的新鲜蔬菜与水果，尽量保证每天食用食物的种类多于25种[14]。在实施饮食治疗过程中，如果患者两餐之间出现明显饥饿感，可食用生黄瓜与番茄，嘱咐患者细嚼慢咽。其营养治疗的目标是使糖尿病前期患者达到并维持理想的血糖水平，减轻胰岛β细胞负荷，维持合理体重。

1.4 起居有常，不妄作劳—中医的行为干预 年龄、遗传等因素均与血糖调节受损存在联系,但相关调查研究表明,不良的饮食、工作以及生活习惯,如高脂类饮食、较少运动量、高强度工作压力等,均可导致患者出现代谢异常情况[15]。《黄帝内经 素问 上古天真论篇第一》中“其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”其意为只有懂得和顺应自然变化的规律，才能益寿延年。顺应春生、夏长、秋收、冬藏的自然变化规律，春夏养阳，秋冬养阴。若违背顺应四时调节阴阳之养生原则，遂败坏人体的真气。《灵枢﹒五变》曰：“五脏皆柔弱者，善变消瘅”，先天禀赋不足、后天失养皆可导致五脏柔弱发为本病，而其中以阴虚最易罹患本病。因此，素体阳弱者，在春夏季节，晚睡早起，增加户外散步、慢跑等体育活动，顺应阳气主动、主散之势，保养阳气。秋冬季节，早睡晚起，减少户外运动时间，慎避风寒，顺应阴气主静，主藏之势，保养阴气[9]。糖尿病前期患者可以通过上述行为干预避免向消渴病发展，达到治未病的目的。

妥善合理安排日常起居作息生活，具体包含以下两个方面：一是起居有常，作息起居顺四时不同且符合阴阳消长规律。若起卧无常，则影响人体气血运行及阴阳的平衡，对消渴病具有推波助澜的作用。二是不妄作劳，包括劳力和房劳。这里的劳力更强调脑力劳动，中医认为过度的脑力劳动损伤心脾，消耗阴血；房事过度，耗伤肾精，伐伤肾气，两者最终打破了人体气血阴阳的平衡，导致阴虚内热发为消渴。

提高患者崇尚健康的意识和行为约束的依从性，进行遵医行为的指导，帮助患者建立健康的行为模式[16]：制定可实现的目标，建立自我监测行动计划,与家属共同构建社会支持系统,通过不断强化、激励等手段,促进目标的落实等可有助于健康生活方式成功的进行[15]。

2 择时用药，防患未然

《素问·奇病论》中：“治之以兰，除陈气也”，就已提及中医对于糖尿病前期的治疗。伴随预防方法和治疗手段的不断丰富和发展，中医药治疗效果愈发显著。总的原则应严守病机，辨证论治，正如《素问·至真要大论》所云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”糖尿病前期患者仅有小部分人出现口干、多饮、多尿或多食等症状，大多数仅有乏力、倦怠、小便混浊发粘等不典型症状或并无明显症状。IGT缺乏典型的临床表现，结合临床患者表现，考虑其病机主要为郁热和脏腑虚弱两大方面。

郁特指肝郁、胃郁；热包括肝热、肺热、胃热、肠热。“郁而化热”是病机的关键环节，其防治重心须严守“开郁清热”。疏郁首选经方大柴胡汤，此为表里双解剂，具有和解少阳，内泻热结之功效。方中重用柴胡为君药疏肝郁；配臣药黄芩和解清肝热、肺热；轻用大黄配积实疏胃郁、清肠热。同时选用辛香疏络之降香、檀香等辛香走窜之品和清热之黄连、黄柏、石膏、竹叶等在糖尿病前期阶段应用具有可靠的疗效[17]。

脏腑虚弱主要是指脾、肾两脏。脾虚可致内湿停滞，久而生热，无养气血而水湿不化，故使用健脾益气、化湿、养合气血之药，如七味白术散、白虎人参汤等，治多健脾，佐以化湿，用以增强机体运化水谷、散精利用之功，恢复其水谷代谢平衡。中医“治未病”理论多认为年龄≥60岁的老年人群,其发生糖调节受损的概率更高,因而临床应当考虑与肾虚有关[18]。肾虚多为肾脏精气阴阳不足所致，临床常用六味地黄胶囊等中药治疗，达到补肾养阴之目的。针对脾肾两虚，浊瘀内阻的患者，临床上应用肾消颗粒取得了良好的疗效。该方药以古方·玄菟丹为基础化裁而制，玄菟丹在《和剂局方》中谓其是“消渴利神药，常服禁遗精，止白浊，延年”。方中大剂量菟丝子强阴益阳，能治精气遗泄；黄芪健脾升清，解毒利湿；五味子滋肾生津；莲子肉清心止浊；茯苓淡渗通心气于肾；加山药健脾运湿；丹参活血化瘀等[19]。方组优化后功能益肾健脾，清心化瘀浊以固本复旧，血糖最终得到有效控制，临床症状得以改善，达到系统而整体调治之目的。

总之，从“治未病”看中医在糖尿病前期护理的作用，中医辨证施治理论结合现代医学的精确揭示，侧重从宏观到微观的调控，二者相互融合，互为补充，成为更具创新意义、更符合临床实际应用的“未病”指标。使大批未病人群的治疗间窗随之大大提前。治未病将是今后医疗的新热点，中医也将在其中扮演重要的角色。

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